[서식 1]

2024. 독립출판 지원 시민작가 지원신청서

성 명		생년월일				성별	□ 남 □ 여
주 소
연락처	휴대폰				이메일
시민작가 강좌 수료 여부	□ 수료 □ 미수료		출판 샘플북(종이책) 제작 경험			□ 있음 □ 없음
도서관 동아리 활동 이력	□ 있음 □ 없음		향후 동아리 활동 참여 의지			□ 있음 □ 없음
유의사항	- 개인 제출원고는 순수 창작작품을 제출하여야 하며, 제출된 자료는 일체 반환 하지 않습니다. - 책자 최종 발간을 위해 담당자와 최대한 긴밀한 협조를 하여야 합니다. - 저작권 및 초상권 침해, 분쟁 발생 시 모든 책임은 개인(지원자)에게 있습니다. - 결과물에 대한 저작권은 저자에게 있으나, 향후 사업 홍보용으로 활용될 수 있습니다. - 광명시 독립출판 관련 행사(전시·판매행사, 출판기념회 등) 참여 및 협조 성명(지원자) : (서명)

위 내용이 모두 사실임을 확인하며 2024. 광명시 독립출판 지원 시민작가 작품 공모 신청서를 제출합니다. 기재한 내용은 모두 사실임을 확인합니다.

2024년   월   일

성명(지원자) :               (서명)

광명시 도서관정책과장 귀하

[서식 2]

출판 기획서

분야
제목
페이지수
독자층
집필의도 (출간목적)
작품소개
목차
저자소개

[서식 3]

개인정보 수집 및 이용 동의서

[개인정보 수집 목적]

○ 광명시는 ｢2024. 시민작가 지원 프로젝트｣ 사업 운영을 위한 목적으로 개인정보를 수집합니다.

- 본인 확인 절차

- 선발 적합 여부 판단을 위한 기본 정보 확인, 선발 결과 등의 안내

- 공지사항 전달 등 원활한 의사소통 경로의 확보

[개인정보 수집 항목]

○ 상기 목적으로 수집되는 개인정보는 다음과 같습니다.

- 수집항목 : 성명, 주소, 생년월일, 성별, 휴대전화, 이메일 등

[개인정보 보유기간]

○ 개인정보의 보유 및 이용기간은 사업 완료까지이며 그 이후 폐기됩니다.

- 시민작가 활동 포기시 1개월 이내에 파기됩니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

○ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 수집 및 이용 동의 거부 시 독립출판 지원 사업 선정에 불이익이 발생할 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함  □ 동의하지 않음

2024년      월      일

성명 :            (서명)

※ 상기 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 개인정보 수집 및 이용 동의란에 서명하시기 바랍니다.

광명시 도서관정책과장 귀하