붙임1		탄소중립 실천 홍보 영상·캐릭터 공모전 참가신청서

공모분야		영상 부문		[ 접수번호: ]
신청구분	신청유형	□ 개인 □ 팀 [ 팀명 : ]
응모자	성 명		주민번호			(남, 여)
	연 락 처		소속			*학생의 경우 학교명 기재
	주 소
	E - Mail
공동(팀) 참가자 (해당시)	① 성 명		주민번호		(남, 여)
	연 락 처		소속
	② 성 명		주민번호		(남, 여)
	연 락 처		소속
	③ 성 명		주민번호		(남, 여)
	연 락 처		소속
작품개요	작품 제목
	작품 설명	* 제작 동기, 작품 내용 등 세부 내용
제출항목		① 영상 파일(원본) 1개 ② 참가신청서 1부 ③ 응모 자격 증빙서류 (재학□재직증명서) 1부 *해당될 경우 ④ 개인정보 수집□이용 동의서 1부 (팀 신청시 팀원 모두 제출)
상기의 모든 내용은 거짓이 없으며, 「2024년 광명시 탄소중립 아이디어 쇼츠 공모전」 공고문의 유의사항 등 내용을 충분히 확인하고 해당 내용에 동의하였습니다. 이에 따라 작품을 제출하고 공모전 참가를 신청합니다. 2024 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 광명시장 귀하

붙임2		개인정보 수집·이용 동의서 및 서약서

[ 개인정보 수집·이용 동의 ]

광명시청은 「2024년 광명시 탄소중립 아이디어 쇼츠 공모전」과 관련한 응모자의 개인정보 수집· 이용을 위하여 관계 법령에 따라 아래와 같이 알려드리오니 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집·이용 목적

- 응모자 본인 확인 및 자격 검증, 공모전 운영(응모작 심사, 공지, 시상 등) 관련 이용

나. 수집·이용하는 개인정보 항목

- 성명(법정대리인 성명), 주민번호, 주소, 소속(직장 또는 학교명), 전화번호, 이메일

다. 개인정보 보유·이용 기간

- 공모전이 종료된 시점으로부터 1년 (단, 수상작의 경우 5년 보관)

※ 수집된 개인정보는 보유기간 이후 파기

라. 개인정보 수집·이용 거부의 권리

- 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 공모전 접수가 제한됨

위와 같이 개인정보를 수집․이용‧활용에 동의하십니까?

동의			미동의

2024 년      월      일

본 인          성 명                            (서명 또는 인)

[ 법정대리인 동의서 ]

※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집⋅이용⋅활용에 동의하십니까?

동의			미동의

본 인	성 명
법정대리인	성 명		(서명 또는 인)

[ 공모전 응모 서약서 ]

본인은 「2024년 광명시 탄소중립 아이디어 쇼츠 공모전」에 참가함에 있어, 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

가. 제출 서류에 대한 모든 내용이 사실임을 확인하며, 허위사실 기재 등으로 인하여 문제 발생시 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

나. 타 공모전에 출품 및 수상 이력이 있거나 표절 등 문제가 확인될 경우 심사에서 제외되며, 수상 이후라도 해당 사실이 밝혀질 경우 수상 취소 및 시상금을 반납합니다.

다. 응모작의 초상권, 저작권 및 기타 법적 문제 발생시 응모자 본인이 모든 책임을 집니다.

라. 수상작에 대한 저작재산권 등 일체의 권리는 광명시청에 귀속되며, 향후 공모전 목적과 취지 달성을 위해 시정홍보, 교육자료 등으로 자유롭게 활용될 수 있음에 동의합니다.

마. 심사 결과에 대한 이의제기는 하지 않으며, 적합한 작품이 없는 경우 일부 수상자가 없을 수 있음을 인지합니다.

동의			미동의

년      월      일

본 인          성 명                            (서명 또는 인)