제7회 호암시조문학상 응모 신청서(학생부)

성 명			연 락 처	부모전화
				본인전화
학교주소	(우편번호/ )			학년, 반
				담임성명
학 교 명				학교전화
응모작품 (단시조)	제목
	초장 3434
	중장 3434
	종장 3543

위 기록이 사실이 아닐 경우 당선되더라도 상을 취소하는데 이의를 제기하지 않으며, 아래 개인정보 수집 및 이용, 작품 활용에 관한 동의서에 0표 해 주세요.

동의합니다 (   ) 동의하지 않습니다 (    )

○ 개인정보 수집 및 이용 동의서

-개인정보의 수집·이용 목적: 공지(카페 등) 공모전 관리 전반, 책자 발간 등

-개인정보 수집 및 이용 항목: 응모신청서에 적힌 모든 사항

-개인정보의 보유 및 이용기간: 이용목적 달성 후 파기, 단 책자 및 카페 기재사항은 영구보존함

○ 작품 활용에 관한 동의서

-활용기관 : 강원시조시인협회

-활용내용 : 책자발간, 신문기사, 카페 등 온·오프라인 작품 배부를 통한 홍보

지원자 서명(                           )

호암시조문학상 응모 신청서(일반부)

1. 인적사항

성명(한자)		성별
생년월일		집 전화
휴대폰		이메일
직업(현재)		본회 가입 연도
주소

2. 등단 내용

연도		등단지명
등단 작품명
심사위원(추천자)

3. 시조 창작 활동(270점 만점)

구 분	세부 내용	갯수	총점(270점)
			o표개수x점수=
시조 창작 및 활동으로 받은 수상실적 (문학상, 공로상, 감사패 등)	상장이나 상패의 사본은 별지 첨부 (신인상 등 등단 관련 자료는 제외)		( )개x50=( )
발간한 개인 시조집(공동 저서는 제외) 또는 시조와 관련된 연구물(책으로 발간)	원본 또는 사본(표지, 목차, 판권)
개최한 개인 시조 발표회 (시조화전, 도자기시조전 등)	사진 및 인쇄물 첨부
창작 활동(2023. 1. 1. – 2024. 4. 30.) (저서/강원시조 외에 발표작품이 실린 책)	발표지(冊) 원본 또는 사본(표지, 목차, 작품, 판권)을 첨부		( )권x10=( )

4. 본회 회원 활동(최근 3년/2022~2024) 180점 만점

구 분	내 역	세부 내용			평 가
		항목	내 용	o.x	o표개수x10점=180점
제7조(권리)	본회 행사 활동에 참여한 실적 (예시/ 총회 참석, 연간집 작품 발표, 회보에 작품 발표, 문학기행 참석, 출판기념회...등)	모임	2022 출판기념(횡성)
			2022 총회(횡성)
			2023 출판기념(춘천)
			2023 총회(횡성)
		강원 시조	36집 작품발표
			37집 작품발표
			38집 작품발표
		공감 단시조	제3회 월장원
			제4회 월장원
			제5회 입상
		디카 시조	제1회 월장원
			제2회 월장원
제8조(의무)	연회비 납부 (예시/완납, 미납)	2022년	회비 완납 여부
		2023년	회비 완납 여부
		2024년	회비 완납 여부
제10(임원) 제13조(임무)	본회 임원 활동 내역 (예시/자문위원, 이사, 감사, 국장, 차장, 부회장, 고문)	2022년	임원명( )
		2023년	임원명( )
		2024년	임원명( )

5. 본회 발전에 기여한 활동(200점 만점)

활 동 내 역	후보자 실적 기재	평가
		A~E
본회에 가입한 이래 지금까지 본회 발전에 기여한 후보자의 업적을 자유롭게 기재 (예시/발전기금, 영구회원, 행사 협조, 문학상 심사, 창작 시조 교실 강사, 신입회원 가입 협조, 카페 활동....등)	수량과 내용을 자유롭게 기재함	심사위원 상대평가 A=200 B=150 C=100 D=50 E=10

6. 원로작가(등단 10년/연세 70세 이상) 우대 부가 점수(50점 만점)

구 분	세부 내용	실적 기재		총점(50점)
		실적	점수
등단 년도	등단부터 5년마다 10점(등단년도 기재)	년
만 나이	60세부터 5년마다 10점(현 나이 기재)	세

7. 응모 작품집 소개(여러 권일 경우 응모하는 시조집은 1권으로 제한 함)

제 목		발문자
작품집 발문	시조집에 발문이 있을 경우는 해당 없으며 발문이 없는 시조집은 평론가 또는 중견 시조시인의 발문을 받아서 함께 제출할 것(별지 작성도 가능하며 심사 참고자료이니 책 전체를 알아볼 수 있도록 기재)

8. 서약

위 내용은 모두 사실이며 추천작품이 호암시조문학상에 선정되었을 경우 강원시조 연간집에 수록할 것을 동의하며, 작품저작권 및 표절에 문제가 발생할 시에는 본인이 책임질 것을 아래에 서약합니다.

년     월      일

응모자 (                        인)

<첨부 서류>--------------

가. 개인 시조집 및 발표작품 원본 또는 사본 1부

나. 상장(상패) 사본 1부.

다. 본인의 등단을 증명할 수 있는 자료 원본 또는 사본(표지, 목차, 수상소감 및 심사소감)

라. 본회 발전에 기여한 활동 자료 사본 1부

마. 나이를 확인할 수 있는 신분증 사본이나 주민등록 초본 1부.

내용 중 3.4번 평가는 본인이 채점하여 기재하고 5번 평가란은 심사위원회에서 기재함

본 신청서는 호암시조문학상 1차 예심 자료로 활용

모든 서류는 우편으로 발송하여야 함

-우편/24413 춘천시 지석로 29 휴먼타운 513동 901호(강원시조시인협회)