1		청소년프로그램 공모전 신청 자료

* 안내사항(빨간글씨)는 제출하실 때 삭제해주세요.

붙임1		「청소년 프로그램 공모전」지원 신청서 1부

신청 번호		기재하지 마세요(업무담당자 기재란)
지원 영역 (중복선택가능)		사회적가치
		□ 인권의 가치 □ 사회참여 가치 □ 사회통합 가치		□ 친환경 가치 □ 지역경제 균형 가치 □ 윤리와 평등의 가치	□ 노동인권 가치 □ 안전의 가치 □ 상생과 협력의 가치			□ 공동체의식 가치 □ 기타( )
응모자 인 적 사 항	프로그램 명
	이메일 (대표자)	개인 접수 시 개인메일을 적어주시면 됩니다.
	참여자 정 보	구분	이 름				연 락 처
		대표자	* 개인작품 신청 시 대표자에 기입 * 7명이상일 경우 참여자 줄 추가				000-0000-0000
		참여자
		참여자
		참여자
		참여자
		참여자
		참여자
제출자료		① 지원 신청서 1부 ③ 프로그램 계획서(10장 이내) 1부 ⑤ 개인정보 수집 및 활용 동의서 1부				② 프로그램 요약서(2장 이내) 1부 ④ 서약서 1부
위와 같이 「청소년 프로그램 공모전」 참가 신청을 확인합니다. 2023. . . 신청자(대표) : (인)

붙임2		「청소년 프로그램 공모전」프로그램 요약서 1부

※ 두 장 이내로 작성

□ 개발의 필요성 : 기사, 논문, 통계 등 객관적 근거가 1개 이상 작성

□ 활동목표 : 활동을 통해 이루고자 하는 것

□ 활동횟수 : 총 00회기

※ 총 00회기/ 숙박형 캠프는 한 회기로 취급

회기	1회기	2회기	3회기	4회기	5회기	…	…
시간	00시간	00시간	00시간	00시간	00시간	…	…

□ 활동장소

□ 일정표

□ 회기별 세부 활동내용 요약

회기	세부활동명	주요내용

※숙박형 캠프의 경우, 단위활동별 주요내용으로 표기

□ 기대효과

ㅇ

ㅇ

붙임3		「청소년 프로그램 공모전」프로그램 계획서 1부

※ 10페이지 이내로 작성

프로그램명

* 양식을 임의로 변경하지 마시고, 페이지 수를 기재하여 주세요

* 안내사항(빨간글씨)는 제출하실 때 삭제해주세요.

1. 개발 배경

ㅇ 참여청소년의 발달적 특성 혹은 객관적 사실에 근거한 활동의 개발배경 및 필요성을 확인할 수 있도록 구성(기사, 논문 등 객관적 근거 1개 이상 작성)

2. 프로그램 목적과 목표

(1) 목적_프로그램이 직접적으로 의도하는 바가 무엇인지 체계적으로 작성

(2) 목표_프로그램에 참여한 청소년의 구체적인 행동변화 등 목적을 달성하기 위한 구체적인 세부목표가 작성되어야 함.(진로역량 함양에 대한 내용을 포함하여 작성)

3. 프로그램 일정표

(1) 개요

ㅇ 사업추진 기간 or 시간_0000년 00월 00일 ~ 00월 00일 / 2박 3일 / 1일(3시간)

ㅇ 사업추진 장소_프로그램 진행 장소

ㅇ 사업추진 대상 및 인원_프로그램 참여 대상 및 인원

(2) 프로그램 일정

_오리엔테이션과 마무리 시간은 처음과 끝의 단위프로그램 계획에 기술

_이동(활동장소 혹은 프로그램)과정이 있을 경우 시간표에 이동사항이 표시

_일정표에 소요(활동)시간이 작성

<1회기 프로그램 일정표 예시>

시간	소요시간	단위 프로그램명
10:00~10:30	30분	오리엔테이션 및 안전교육
10:30~12:00	90분
12:00~13:00	60분	점심식사
13:00~16:00	180분
16:00~16:30	30분	평가 및 마무리

<2회기 이상 일정표 예시>

구분	시간	소요시간	단위 프로그램명
1회기	10:00~11:00	60분
	11:00~12:00	60분
2회기	10:00~12:00	120분

<숙박형 일정표 예시 (숙식이 동반되는 프로그램으로 구성>

시간	1일차	2일차
09:00	출발	기상 및 세면
10:00		단위프로그램명(90분)
11:00
		평가 및 마무리(30분)
12:00	점심식사	점심식사
13:00	오리엔테이션 및 안전교육(60분)	집으로
14:00	단위프로그램명(120분)
15:00
16:00	단위프로그램명(120분)
17:00
18:00	저녁식사
19:00	단위프로그램명(120분)
20:00
21:00	취침준비 및 취침

4. 단위 프로그램 내용

_프로그램 일정표에 있는 모든 단위 프로그램별 내용 구체적으로 기술

_단위프로그램의 세부 활동 내용은 전체프로그램의 목적·목표를 달성을 위한 내용으로 구성

단위프로그램명	000 프로그램	회차	00회차
활동장소 (실내,실외,야외)	00문화의집 000실/ (실내)	대상 및 인원	중학교 1학년 35명
단위프로그램 목표
준비물
활동단계	활동내용			유의사항
도입
전개
마무리

5. 소요예산

(단위 : 원)
구 분	산 출 내 역	금 액
합계		00,000,000
간식비	0,000원 × 00명 × 00회	= 00,000원

6. 프로그램 평가계획

(1) 평가계획_활동지도의 목적과 목표가 제대로 수행되었는지 프로그램의 사전-과정- 총괄 평가‧환류가 제시될 수 있도록 평가계획을 수립함.

평가시기	내용	평가도구
사전평가	계획 수준의 적절성(기대, 수준, 동기)	설문조사 및 욕구파악
과정평가	만족도	인터뷰
총괄평가	만족도	설문지

(2) 평가도구_프로그램의 목적 혹은 목표와 연관된 만족도 및 효과성을 평가할 수 있는 문항이 포함되어 제시하여야 함.

7. 안전관리계획

ㅇ 안전고려 사항별 안전관리계획 제시(프로그램, 지도자, 활동환경 관점)

※ 별도양식 없음. 자유롭게 기술

8. 기대효과

ㅇ

※ 별첨가능 : 활동사진 이미지 및 활동지(학습지) 등의 추가자료 제시 가능함.

붙임4		「청소년 프로그램 공모전」서약서 1부

상기 본인은 「청소년 프로그램 공모전」에 참여함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1.「청소년 프로그램 공모전」 내용과 관련하여 비밀 유지를 성실히 이행하겠         습니다.

2.「청소년 프로그램 공모전」내용을 무단 누설하거나 타 기관에 유출하지 않겠        습니다.

3. 본인이 알고 있는 「청소년 프로그램 공모전」관련 사항은 여하한 일이 있어도        승낙 없이 타 기관에 공개하거나 부정하게 사용 하지 않겠습니다.

4. 만약 이 서약서에 위반할 경우에는 부정경쟁방지법의 관련 규정과 재단의          비밀관리 규정에 의한 어떠한 조치도 감수하겠습니다.

5. 타 공모전에서 시상 또는 수상 경력이 있는 작품이 아님을 확인합니다.

6. 제출작과 관련된 문제가 발생할 경우 일제의 법적·도의적 책임은 본인(팀)          에게 있음을 인지하겠습니다.

7. 출품작과 관련서류는 반환되지 않으며, 수상작에 대한 저작권 등 일체의 권리        (2차적 저작물 편집 저작물 작성권 포함)는 안양시청소년재단으로 귀속되며         이에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

구 분	서 약 인	비고
대 표	성명: (인)	개인작품 신청 시 대표자란에 서명
참 가 자	성명: (인)
	성명: (인)
	성명: (인)
	성명: (인)

붙임5		「청소년 프로그램 공모전」개인정보 수집 활용 동의서 1부

「청소년 프로그램 공모전」의 원활한 운영을 위해 다음의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 처리한 개인정보는 다음의 목적이외의 용도로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

□「청소년 프로그램 공모전」지원자 파악

□「청소년 프로그램 공모전」수상자 유선연락, 문자메시지 및 메일 등 각종 통보 및 사업보고

□  기타「청소년 프로그램 공모전」관련 업무 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 이름(필수정보), 생년월일(선택정보), 연락처(필수정보), 메일주소(필수정보)

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 2023년 12월 31일까지

4. 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다.

※ 개인정보의 필수적 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우「청소년 프로그램 공모전」안내 및 고지 등이 정상적으로 제공되지 않는 과정에서 불편이 발생할 수 있습니다.

상기 본인은「청소년 프로그램 공모전」에 참가하기 위하여 개인정보보호법 제15조제1항에 의거하여 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

구 분	동 의 여 부	서 명	비고
대 표	□ 동의함 □ 동의하지 않음	성명: (인)	개인작품 신청 시 대표자란에 서명
참 가 자	□ 동의함 □ 동의하지 않음	성명: (인)
	□ 동의함 □ 동의하지 않음	성명: (인)
	□ 동의함 □ 동의하지 않음	성명: (인)
	□ 동의함 □ 동의하지 않음	성명: (인)