				접수번호	※ 은평구청 기재
2023. 은평 청년 영상 공모전 참가신청서

참가구분	□ 개인			□ 팀 (팀명 : )
응모자	성 명			생년월일
	전화번호
	주 소
	E - Mail
제작 참가자 (※응모자 포함 4명이내)	① 성 명		생년월일
	전화번호		주 소
	② 성 명		생년월일
	전화번호		주 소
	③ 성 명		생년월일
	전화번호		주 소
작 품 개 요	작품제목
	제출 파일명
	영상설명	※ 줄거리 등 주요내용
제 출 자 료	① 참가신청서 1부 ② 서약서 1부 ③ 개인정보 제공 및 수집․이용․제공 동의서 1인 1부 ④ 응모작 1종
상기와 같이 「2023. 은평 청년 영상 공모전」에 참가신청서를 제출합니다. 2023. . . 참가신청자(대표자) : (서명 또는 인 ) 은평구청장 귀하

서    약   서

본인은 은평구가 주최하는「2023. 은평 청년 영상공모전」에 작품을 출품함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

○ 참가자 본인은 제출된 제안서의 모든 내용 및 문서는 사실임을 확인합니다.

○ 응모작품은 반환하지 않으며, 당선작의 소유권, 저작권, 지적재산권 등의 권리는      은평구에 귀속되며 이는 공익 목적을 위한 2차적 저작물 및 편집 저작물 작성

․이용권을 포함합니다. 단, 당선자가 비상업적인 목적으로 작품에 대한 개인적      활용을 원할 때에는 양자와 협의 후 활용 가능함을 확인합니다.

○ 응모작과 관련된 초상권, 저작권, 명예훼손 등의 문제가 발생할 경우 응모자 본인이      민·형사상 책임을 집니다.

○ 타 공모전에 기 입상된 작품, 표절작품으로 판명될 경우 심사에서 제외되며,      시상 후에라도 수상은 취소되며 상금은 반납합니다.

○ 공모전 개최 공고문에 명시한 유의사항을 확인하였으며, 이에 따른 결과에 대해      이의 제기 하지 않을 것을 서약합니다.

2023년    월    일

참가자(대  표)                (서명 또는 인)

은평구청장 귀하

※ 공동참가시 개인별 1매씩 작성

2023. 은평 청년 영상 공모전

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

「2023. 은평 청년 영상공모전」신청인의 모든 개인정보는‘개인정보보호법’에 의하여 안전   하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                                예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

은평구는「2023. 은평 청년 영상공모전」접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법: 공모사업 신청 시 제출된 서류를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

「2023. 은평 청년 영상공모전」 접수 시 제출된 서류를 통해 사업신청일로부터     만 5년까지 해당 사업진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소	2023. 은평 청년 영상 공모전 개최 관련 신청자 및 당선자 선정 안내 공모전 당선 결과 보고서에 이용 공모전 응모작품 공개, 시상등에 이용	사업 신청일로부터 만 5년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 「청년 영상공모전」 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                                 예 □   아니오 □

제공받는 자	은평구
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	포상금 지급 및 관리·운영
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만 5년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보         처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용․제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2023년         월        일

제출자 :                     (서명 또는 인)

은평구청장 귀하