<서식3>

「제 1기 여평미소(여주시 평생학습 미디어서포터즈 소리샘)」 신청서

성    명

주민등록번호

-

휴대전화

E-mail

주    소

(우편번호 :           )

개인정보 수집·이용·제공 동의서

❚개인정보 수집·이용

필수 수집항목	수 집 목 적	보유 및 이용기간
신청서류 정보 (성명, 이메일, 휴대전화, 주소, 사진, 학력, 자격 및 면허, 경력, 계좌번호)	신청자 본인확인, 자격확인, 서류심사, 결과 통지 등 여평미소 선정 및 운영 관리 전반에 사용	5년 (단, 기타 법령에 따로 정하는 경우는 해당 기간까지 보관)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청에 제한이 따를 수 있습니다.

상기와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?      동의 (     ) 미동의 (     )

❚고유식별정보 수집·이용 내역

필수 수집항목	수 집 목 적	보유 및 이용기간	비고 (주민번호 수집근거)
주민등록번호	사업장이 기타소득에 대한 소득신고 시 사용	5년	소득세법 제164조의 3

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청에 제한이 따를 수 있습니다.

상기와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?  동의 (     ) 미동의 (     )

❚제 3자의 제공

제 공 대 상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
보수교육 강사	보수교육 운영 및 안내	성명, 전화번호	사업 종료 시까지
※ 법령의 규정에 의거 하거나 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우 제공

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청에 제한이 따를 수 있습니다.

상기와 같이 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?          동의 (     ) 미동의 (     )

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일               성 명 :            (서명 또는 인)

상기 본인은 「제 1기 여평미소 신청서」를 상기와 같이 제출합니다.

년      월      일

신청인 :              (서명)

여주시장 귀하

<서식4>

자기소개서

1. 기초자료

사진	성 명		생 년 월 일
	전 화 번 호		휴 대 폰 번 호
	주 소

2. 최종학력사항

기 간	학 교 명	학 과	비 고

3. 자격 및 면허

취 득 년 월 일	자 격 증	급 수	발 령 청

4. 경력(이력)사항

기 간	기 관 명	직 책	업 무 내 용	비고

5. 자기기술 *자유롭게 기술해 주세요

□ 수행능력 *영상미디어·유튜브 관련 자격, 경력 등

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□ 활동마인드 *영상미디어·유튜브 관련 본인의 강점, 의지, 지역사회 봉사 정신 등

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□ 지속가능성 *단발성 지원이 아닌 장기적 활동 의지 또는 향후 계획 등

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□ 파급성 *지역사회 또는 평생학습 관련 활동 경험 등

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□ 본인의 영상 포트폴리오 1편 링크 공유해 주세요

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