서식	활동지원서		접수번호

[2023년도 충북 청년 성평등 네트워크 지원사업]

충북 청년 성평등 기자단 활동지원서

□ 인적사항

성명						생년월일						성별
연락처						이메일
소속	학교 / 기관 / 해당없음 등					해당자격			□ 거주 □ 재학 □ 재직
참석 가능여부	역량강화교육 * 2회 이상 필참 19:00 ~ 22:00			네트워킹 회의 / 대면회의 * 회의비(활동비) 지급 19:00 ~21:00									평가회의 * 필참 19:00 ~ 21:00
	5.26.(금) 비대면	6.9.(금) 비대면	6.30.(금) 대면	7.7.(금)	7.21.(금)		8.18.(금)	9.22.(금)		10.20.(금)	11.10.(금)		12.1.(금) 대면
	○ X	○ X	○ X	○ X	○ X		○ X	○ X		○ X	○ X		○ X

※ 연령과 지역을 증빙할 수 있는 서류(신분증, 재학·재직 등)는 선정자에 한하여 이후에 제출합니다.

□ 자기소개

❍ 자기소개

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❍ 지원동기

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□ 2023년도 충북 청년 성평등 기자단 활동 계획

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<개인정보 제공 동의> 충북 청년 성평등 네트워크 활동과 관련한 개인정보 수집·이용에 동의합니다

■ 동의함   □ 동의하지 않음

2023년   월   일

신  청  자 :           (서명)