도시재생 서포터즈 참가 신청서

팀구성		인 1인~3인	팀명
대표자	이 름		생년월일	. . . (남/여)
	이메일	@	연락처	010 - -
	주 소
	직업군 ( 표시)	□ 학생/취준생 해당시 학교, 학과 기재 □ 직장인 해당시 직장명 기재 □ 자영업 □ 프리랜서 □ 주부 □ 기타( )
팀원1	이 름		생년월일	. . . (남/여)
	이메일	@	연락처	010 - -
	주 소
	직업군 ( 표시)	□ 학생/취준생 해당시 학교, 학과 기재 □ 직장인 해당시 직장명 기재 □ 자영업 □ 프리랜서 □ 주부 □ 기타( )
팀원2	이 름		생년월일	. . . (남/여)
	이메일	@	연락처	010 - -
	주 소
	직업군 ( 표시)	□ 학생/취준생 해당시 학교, 학과 기재 □ 직장인 해당시 직장명 기재 □ 자영업 □ 프리랜서 □ 주부 □ 기타( )
지원 분야 ( 표시)		□ 글쓰기 □ 영상 촬영/편집 □ 카드뉴스 □ 웹툰 □ 드로잉 □ 기타( ) ※ 활동 가능한 분야 체크(중복 선택 가능)
활용능력 ( 표시)		□ 상 □ 중 □ 하 ※ 선택한 지원 분야의 활용능력을 객관적으로 판단하여 체크
기타 콘텐츠 제작능력		※ 선택한 지원 분야 외 활용 가능한 콘텐츠 제작능력이 있다면 기재(중복 응답 가능)
SNS 활용 여부 ( 표시)		□ 블로그 □ 페이스북 □ 인스타그램 □유튜브 ※ 운영 중인 SNS에 서포터즈 활동 결과물 게시를 원하는 경우 체크(중복 선택 가능)
활동 가능 여부 ( 표시)		□ 가능 □ 불가능 ※ 서포터즈 프로그램 참여(공고문 4페이지 참고)와 콘텐츠 제작 활동 가능 여부 체크

콘텐츠 제작 결과물		※ 콘텐츠 제작/유사활동 경험이 있는 경우 결과물 사진과 간단한 설명 기재 (분량 자유, 별도 첨부 가능)
팀 소개 및 활동 계획		※ 팀 소개, 신청 이유, 관심 분야, 활동 경험/경력, 콘텐츠 주제 제안, 도시재생 교육/사업 참여 이력, 서포터즈 선정시 시도해보고 싶은 활동/콘텐츠 등 자유로운 내용을 간략히 기재
신청 경로		□ 센터 홈페이지 □ 에브리타임 □ 공모전 사이트 □ 포스터 □ 청주 시민신문 □ 지인 추천 □ 기타( ) ※ 2023년 청주시 도시재생 서포터즈를 알게 된 경로를 선택해주세요.
개인정보 수집·이용 동의서 ( 표시)		정보 수집·이용 기관 : 청주시도시재생지원센터 정보 수집·이용 범위와 사용목적 수집·이용 범위 : 성명, 성별, 나이, 직업, 소속(또는 주소), 이메일, 연락처 사용목적 : 2023년 청주시 도시재생 서포터즈 선정 및 운영 ※ 수집된 개인정보는 사용목적 이외에 다른 목적으로 사용되지 않습니다. ※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나 거부하는 경우 서포터즈 지원 신청서는 접수되지 않습니다. 개인정보 수집·이용 □ 동의 □ 비동의
상기 본인은 「2023년 청주시 도시재생 서포터즈」 참가를 신청합니다. 2023년 월 일 대표자 : (인 또는 서명) 팀 원 : (인 또는 서명) 팀 원 : (인 또는 서명)
참가신청서 제출방법	- 방 문 : 청주시 도시재생허브센터(청주시 상당구 중앙로 36, 2층) - 이메일 : curs22@naver.com ※ 2023년 5월 17일 (수) 18:00 도착분에 한함(점심시간 12:00~13:00) ※ 기타문의 : 043)224-9130/9131