- 2023 인천 청년공간 유유기지 -

기자단 지원서

1. 인적사항

사진	성명		생년월일
	현주소
	직업		소속기관
	휴대폰		이메일

2. 네이버 블로그/인스타그램 활용여부

구분	주소(계정)	방문자수 / 팔로워수
블로그
인스타그램

3. 대외활동 경험 ※ 경력이 없는 경우 비워두시고, 부족한 경우 추가하여 작성해주세요.

활동이름	주관기관	기간	활동내용
ㅇㅇㅇ기자단	인천테크노파크	00.00.00~00.00.00

4. 필수활동 확인

순번	내 용	네	아니오
1	개인 블로그나 개인 인스타그램에 월 4회 게시물 작성	✓
2	활동기간 중 유유기지 홍보기사 1회 작성 (활동후기집 제작예정)
3	매월 말일 기자단 활동일지 제출
4	오프라인 모임 참석(오리엔테이션, 네트워킹데이. 수료식)

5. 자기소개(활동계획 포함)

자기소개 및 지원동기	기자단에 지원하게 된 동기를 말씀해주세요.
대외활동 경험/경력	대외활동으로 어떤 활동을 했는지 작성해주시고, 대외활동 경험이 없다면 본인이 주도적으로 활동하여 목표를 달성했던 경험을 구체적으로 작성해주세요.
활동계획	기자단을 통해 하고 싶은 활동에 대해 기술해주세요.
자유형식 (선택사항)	- 위 질문 이외에 본인이 어필하고 싶은 내용을 자유롭게 작성해주세요.

※ 칸이 부족한 경우 늘려서 작성해 주세요. 정해진 분량은 없습니다.

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2023년   월    일     작성자               (서명)

개인정보 수집·이용 제공동의서

인천광역시 주관, (재)인천테크노파크에서 시행하는 2023년 인천 청년공간 유유기지 기자단과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 아래의 내용을 읽고 동의여부를 결정바랍니다.

수집항목	신청자의 개인식별번호(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 계좌번호, 통장사본 등)
이용목적	개인정보보호법 제15조 1항에 근거하여, 신청자 신분 확인 및 사업선정·진행에 대한 타당성 검토, 지원사업 안내, 프로그램 관련 설문조사 등을 목적으로 개인정보를 수집합니다.
보유기간	위 개인정보는 「공공기록물 관리에 관한 법률」의 시행령에 따라 수집 후 만3년 동안 보유 및 이용됩니다. 기간 내 개인정보 이용을 거부 시, 삭제 요청을 통해 개인정보를 파기할 수 있습니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우 ‘유유기지 기자단’ 신청 접수가 불가하며, 관련 정보를 제공받지 못할 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본 모임은 위 내용을 숙지하였으며, 「개인정보보호법」 제4조 및 제5조 등
관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의합니다.

2023년    월     일

작성자               (서명)

인천 청년 확인용 증빙서류

신청자 신분증 1. 신청자의 신분증, 재학증명서, 재직증명서 中 1부 2. 주민등록번호 뒷자리 가려서 제출, 신분증과 거주지가 동일하지 않을 경우 등본 제출
앞면	뒷면