【 서식 1 】

접수번호

2023년 청년 역량강화 공모사업 신청서

단체(모임)

현    황

단체명

단체등록번호

연 락 처

소재지

이메일

단체(모임)

소개

주요활동

실적

사 업 명

사업기간

내   용

대 표 자

성    명

생년월일

주    소

연 락 처

E-mail

타 기관(중앙정부, 지자체, 공공기관 등)에서 동일·유사

사업(커뮤니티, 동아리 활동 지원 등)으로 활동비를 현재

지원 받고 있다면 체크해주세요. (중복 지원 확인용)

(  /  )

위와 같이 2023년 대전광역시 서구 청년 역량강화 공모사업을 신청합니다.

2023년      월     일

대 표 자                    (서명 또는 인)

대전광역시 서구청장 귀하

	< 구 비 서 류 >
1. 참여자 명부 및 개인정보 수집·활용 제공 동의서 1부. 2. 2023년 서구 청년 역량강화 공모사업 계획서 1부. 3. 청렴이행 서약서(안) 4. 비영리민간단체등록증, 사업자등록증, 고유번호증 中 1부(해당 시 첨부)

【 서식 2 】

2023년 청년 역량강화 공모사업 참여자 명부

1. 개인정보 활용 동의

본‘개인정보 활용 동의서’는「대전광역시 서구 청년 역량강화 공모사업」과 관련하여 원활한 업무수행을 위하여 개인정보의 수집․유출․오용․남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호하도록 한 「개인정보보호법」규정에 따라 다음과 같이 수집․이용․제공됩니다.

1. (개인정보 수집항목)
「대전광역시 서구 청년 역량강화 공모사업」의 원활한 수행을 위하여 수집하는 개인정보는 성명, 주민등록번호, 주소, 직장, 전화번호 등입니다.

2. (개인정보의 수집․이용 목적)
수집한 사업 참여자의 개인정보는 사업 참여자 및 사업 보조금 관리, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 지원사업 중복지원 검토, 개인 신용불량 여부 확인 등의 관리 업무를 위한 정보로 이용될 수 있습니다.

3. (개인정보 제공)
수집한 개인정보는 사업비 관리 및 보조금 소득공제 관련업무 등을 위하여 국세청 및 대전
광역시 서구청에 제공될 수 있습니다.

4. (개인정보의 보유기간 및 이용기간)
수집한 개인정보는 사업비 관리 업무를 계속하는 동안 보유․이용할 수 있으며, 사업비 관리 업무 완료 후 본인의 삭제요청이 있는 경우에는 모두 삭제됩니다.

5. (개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의 거부)
귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집 및 이용에 동의하지 않는 경우 사업비 지원에 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 고유식별정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1. (수집 및 이용목적)
사업 참여자 및 사업비 보조금 관리, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 지원사업 중복지원 검토, 개인 신용불량 여부 확인 등의 관리 업무를 위함

2. (수집항목)
성명, 주민등록번호, 주소, 직장, 전화번호 등

3. (거부권 및 거부에 따른 불이익)
귀하는 위와 같은 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 고유식별정보의 필수적 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 사업비 지원에 불이익을 받을 수 있습니다.

본인은 대전광역시 서구청의 개인정보 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.
본인은 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.
본인은 일반 개인정보 및 고유식별정보의 제3자 제공에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.
본인은 이 동의서에 동의함으로써 대전광역시 서구청이 해당 본인에게 이와 같은 설명을 제공하고 적법한 동의를 받았음을 진술합니다. 또한, 본인은 상기 내용을 자세히 읽어 보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 의사에 의해 명확히 동의함을 확인합니다.
대전광역시 서구청장 귀중
연번	서명자 인적사항				비 고
	소 속	성 명 (생년월일)	연락처	서 명
1					대 표 자
2					회계책임자
3					구 성 원
4					〃
5					〃
6					〃
7					〃
8					〃
9					〃
10					〃

【 서식 3 】

2023년 청년 역량강화 공모사업 계획서

□ 단체(모임)명:

□ 제안 사업명:

□ 사 업 목 적:

□ 사 업 개 요

◦ 기    간:

◦ 장    소:

◦ 참여인원:

◦ 운영계획:

□ 세부추진계획

세부 사업명	추진 시기	세부 추진 내용

□ 기 대 효 과

◦

◦

□ 예 산 계 획

• 소요 사업비
총 사 업 비		보 조 금				자 부 담
천원( %)		천원( %)				천원( %)
• 사업비 구성
구 분		합 계		인건비		사업비	홍보비
보 조 금		천원		천원		천원	천원
		100%		%		%	%
자 부 담		천원		천원		천원	천원
		100%		%		%	%
• 세부 예산계획
사업명	예산과목	소요 예산(천원)				산 출 내 역
		합 계	보조금		자부담
	총 계
세부사업명	소 계
	인 건 비
	사 업 비
	홍 보 비
세부사업명	소 계
	인 건 비
	사 업 비
	홍 보 비
세부사업명	소 계
	인 건 비
	사 업 비
	홍 보 비

【 서식 4 】

청 렴 이 행 서 약 서 ( 안 )

「대전광역시 서구 청년 역량강화 공모사업」과 관련하여 대전광역시 서구로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 구에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 인원들은 이유 여하를 막론하고 귀 구의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2023.    .    .

단체(모임명)	(인)
대표자	(인)
회계담당자	(인)