2023년 개별멘토링 참가 신청서 (멘토용 – 성인)

※ 개별인적사항

이름		생년월일				성별	( 남 / 여 )
연락처		청각장애 유무	( 유 / 무 )	중복장애 유무	( 유 / 무 )	수어가능	( 유 / 무 )
			( 급)		( 장애)
이메일		주소

※ 소속정보 (학교/직장)

소속 명		학과명(전공)
최종학력
학습지도 가능 수준 (국/영/수/사/과 등)	ex) 국어 – 초~중학생 가능
예체능지도 가능 수준 (체육/미술/사회성 등)	ex) 체육 – 청소년 대상 축구 수업 가능

※ 신청 정보 (해당하는 □안에 체크 해주세요)

신청 분야	□ 학습지도( ) □ 예체능지도( )
멘토링 신청	※ 멘토링 진행방법은 온라인 또는 오프라인 중 멘토/멘티 상호 협의하에 결정 가능합니다. 단, 대면 멘토링 활동으로 인해 발생되는 코로나19관련 모든 책임은 멘토/멘티 본인에게 있습니다. □ 온라인 □ 오프라인
가능 범위	□ 1:1 개별 □ 소그룹(3~5인) □ 그룹(5인이상)
멘토링 경험	□ 유 [□ 학습지도( ) □ 예체능지도( ) □ 기타( )] □ 무
멘토링 활동 가능 시간	ex) 평일(월, 금) 저녁 7시 이후
신청 경로	□ 대외활동 사이트 ( ) □ 지인추천 □ 청음복지관 홈페이지 또는 SNS □ 기타 ( )
개인정보 수집동의	※ 개인정보 수집·이용·제공에 비동의할 시, 멘토링 프로그램 참여에 제한될 수 있습니다. □ 동의 □ 비동의
사진 및 영상 촬영 동의	※ 멘토의 월별 활동일지(사진 유첨필수)를 통해 담당자가 멘토링 진행여부를 파악하는 용도로 사용됩니다. 추가적으로 청음복지관 안내 책자(관보), 홈페이지, sns 등 온라인 홍보에 해당 사진 이용 시 당사자에게 재확인 후 게재됩니다. □ 동의 □ 비동의