2023년 울산광역시청소년활동진흥센터 청소년 안전홍보단 지원서

인적사항
성 명			생년월일	(성별: )
휴대전화			이 메 일
주 소
학교/학년	※해당 시 작성		전 공	※해당 시 작성
활동경력 및 경험※해당 시 작성
기간		기관	활동내용
0000.0.0.~0000.0.0.		○○○	○○서포터즈 활동
자기소개
지원동기	지원동기 및 희망하는 활동내용, 활동계획 등을 자유롭게 작성
강점/장점	본인이 가지고 있는 재능, 강점 및 장점 작성 ex) 사진‧영상 편집, 창의적인 아이디어, 작문능력, 친화력, 끈기 등
활동포부	활동계획, 활동에 대한 의지, 다짐 등과 관련한 내용 작성
위 내용은 모두 사실임을 확인하며, 위와 같이 ⌜청소년 안전홍보단⌟에 지원합니다. 2023년 월 일 지원자: (서명 또는 날인) 울산광역시청소년활동진흥센터장 귀하

□ 개인정보 수집 및 이용동의서

	< 개인정보 처리에 대한 동의 >
ㅁ필수 수집 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 소속학교, 학년, 전공, 활동경력 및 경험 ㅁ보유기간: 3년 ㅁ보유목적: 청소년 안전홍보단 운영, 확인서 및 봉사시간 발급 등 ㅁ본인은 울산광역시청소년활동진흥센터의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하였고 이에 동의합니다. 2023년 월 일 성명: (서명) ※ 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 신청이 제한될 수 있습니다.

	< 개인정보 제3자 제공 동의서 >
본인은 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법 제17조 등의 규정에 따라 제3자에게 제공하는데 동의합니다. 1. 제공받는자: 여성가족부, 울산광역시, 한국청소년활동진흥원 등 2. 제공 목적: 청소년 안전홍보단 운영, 확인서 및 봉사시간 발급 등 3. 제공하려는 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 소속학교, 학년, 전공, 활동경력 및 경험 4. 보유 및 이용기간: 3년 2023년 월 일 성명: (서명) ※ 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 신청이 제한될 수 있습니다.