군포시 시민건강위원회 시민위원 지원 신청서

○ 인적사항

성 명			성 별		생년월일		(만 세)
연락처	주 소
	핸드폰번호
	E-mail
직 업
소 속

○ 관심있는 건강분야(2개 선택)

구 분	세부내용	선 택
건강생활실천	비만 예방(신체활동, 영양), 금연, 절주 등
노인건강	독거, 치매 예방·관리, 우울, 연명의료 등
정신건강	정신건강 증진 및 자살예방 등
감염병 예방	손씻기 등 감염병 예방활동, 예방접종 등

※ 붙임서류: 개인정보제공동의서 및 자기소개서(필수 제출)

주민등록등본 또는 군포시 소재 재직(학)증명서(택 1 제출)

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

군포시 시민건강위원회 시민위원 공개모집에 위와 같이 지원신청서를 제출합니다.

2023년       월      일

신청인                    (서명 또는 인)

군포시장 귀하

개인정보 이용 및 제공 사전동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 군포시보건소 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 서류심사의 적정성 확인 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 고유식별정보(주민등록번호·주소 등) 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 1년 5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 미동의하는 경우 신청서 제출은 가능하나 시민위원 선정에 제한될 수 있음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조(개인정보의 제공) 및 제18조(개인정보의 이용·제공 제한)에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
2023년 월 일 동의인 성 명 : (서명 또는 인)

자   기   소   개   서

※ 성의 있는 답변, 페이지 초과 가능

주요경력 및 활동사항	※ 현 소속 직책 및 군포시 각종 위원회 참여사항 필히 기재 ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
지원 동기
군포시 시민건강위원회 활동계획
군포시 건강정책을 위한 의견 등
기 타