【서식1】

청년 사회적기업 창업 지원 신청서

사업명					접수번호				-
창업 구분		□ 예비창업 □ 창업 3년 미만
창업 분야		□ 기술분야 □ 소셜분야 □ 정보통신분야 □ 일반
운영인원		□ 1인 □ 2인 이상 (대표자 포함 총 명)
사업내용		(사업내용 간략히 3~4줄로 기재)
회사/팀/단체명		(개인일 경우 개인명)
대표자	성 명				생년월일
	소 속	직 업
		소 속
	연락처	전 화
		Email
	주 소
	주요경력	기간		경력내용
팀 구성원	성 명	생년월일	주 소				소 속			담당분야
입상경력		대회명		수상내역		수상일자				시행기관
기존 지원실적 (창업지원여부)		기 관		지원내용		지원금액				지원기간
※ 허위사실을 게재하거나 허위 증빙서류를 제출한 경우는 입상을 취소할 수 있습니다. 『청년 사회적기업 창업 지원』 사업 참여를 위한 신청서 및 사업계획서를 붙임과 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 인천광역시연수구청장 귀하
□ 제출서류(팀 전원 제출) 1. 사업계획서 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부. 3. 서약서 1부. 4. 신분증사본, 주민등록초본(사본) 1부. 5. 사업자 등록증 또는 사실증명원 1부. 6. 신용정보조회서(신용불량확인) 1부 . 7. 국세 및 지방세완납증명서(체납확인) 1부. 8. (해당자)창업관련 자격증, 창업교육 이수 확인서, 재직증명서 등 1부.

【서식2】

청년 사회적기업 창업 지원 사업계획서

◈ 사업계획
사업개요	- 창업 시 기업에서 생산하게 될 제품 및 서비스 등 사업내용
사회적목적 관련성	- 취약계층 일자리 제공, 사회서비스 제공, 지역사회 공헌 등
수익성	- 수익확보수단, 수익예상금 등
혁신성 (지역문제 해결가능성)	- 지역실정에 적합하고 지역문제 해결 및 지역발전에 기여 등
실현가능성	- 단순 아이디어수준이 아닌 창업 가능 여부 등

※ 상세한 설명이 필요한 경우 별지 제출 가능

【서식3】

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집⦁이용에 관한 사항

연수구 『청년 사회적기업 창업 지원』 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 연수구 『청년 사회적경제기업 창업 지원』 참여자 선정 심사 확인

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 주민등록초본(성명, 주민등록번호, 주소, 성별)

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 청년 사회적경제기업 창업 지원 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 연수구 『청년 사회적기업 창업 지원』 참여 신청과 관련하여 행정정보공동이용시스템, 지방자치단체에서     참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 관련     사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 연수구

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 연수구 『청년 사회적경제기업 창업 지원』 참여 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 주민등록(초본) 관련 사항

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는     연수구 『청년 창업자 맞춤형 지원사업』 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

연수구 『청년 사회적기업 창업 지원』 참여 신청·선정과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별 정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 주민등록초본등 관련자료 확인을 통한 연수구 『청년 사회적기업                                     창업 지원』 참여 선정

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는     연수구 『청년 창업자 맞춤형 지원사업』 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □   동의안함 □

2022년    월    일

성명              (서명/인)

【서식4】

『청년 사회적기업 창업 지원』 참가서약서
신청자	성명		생년월일
	연락처		이메일
	자택 주소
본인은 인천 연수구에서 시행하는 「2022년도 연수구 청년 사회적기업 창업 지원 사업」신청서를 제출함에 있어 다음과 같은 사항의 위반 적발 시 지원 사업 중지와 지원금 환수조치 등 발생되는 모든 사항에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. - 다 음 - 1. 허위사실이나 공문서 위조 등 정당하지 않은 방법으로 선정되었을 경우 2. 추후 연수구 외 소재지에서 창업 시 3. 기타 위법사항 적발 등 2022년 월 일 (창업팀) : 성명(대표자) : (서명/인) 성명(팀원) : (서명/인) 성명(팀원) : (서명/인) 성명(팀원) : (서명/인) 인천광역시 연수구청장 귀하