［붙임 2］

접수번호	접 수 일
재단 담당자 기재	재단 담당자 기재

2022 포항 생활문화 활동 지원사업 <포동포동>

배움형 신청서

1	신청개요

※ 활동가 유형에 지원하는 개인이 속하지 않은 단체 지원 가능

동호회 정보
동호회명			지원유형	배움
지난사업 참여여부	□ 예(참여한 연도 기입) □ 아니오		홈페이지	홈페이지, 블로그, SNS 등
활동분야	□ 문학 □ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 전통예술 □ 사진 □ 영화 □ 공예 □ 기타( )
주 소	활동 공간 주소기입
전문강사	성 명		전공분야
	생년월일		연 락 처
동호회 담당자	성 명		동호회 대 표	성 명
	생년월일			생년월일
	연 락 처			연 락 처
	이 메 일	@		이 메 일	@
제출서류(해당란 ■, □, □ 등 표시)
□ 신청서 □ 개인정보수집□활용 동의서 □ 활동실적 내역서 □ 전문강사 신청서 □ 사업계획서 □ 공간사용 내역서 □ 서약서
문화예술교육 추진계획
교육받고 싶은 내용 및 교육 시간 작성 예시) 바이올린 공연을 위한 강의, 금요일 16:00~18:00

※ 사업 선정 시 연락이 가능한 연락처 기재 필수(신청자 및 동호회 대표 소통 예정)

2	동호회 개요

동호회 현황
결성년도						모임빈도	월 회
회원현황		총 명 (여 명 / 남 명)				회원연령대 (중복가능)	□ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 □ 70대 이상
회비현황		정기회비( □유 □무 )
		회비 (월 원)				장소현황	□ 확정 □ 미확정
활동장소		사업 진행이 가능한 공간 표기(공간명/주소)
동호회 회원 명단
연번	성 명		생년월일	연 락 처	주 소			기간	비고
1	홍길동		17.01.01.	010-1234-1234	포항시 남구 희망대로			활동기간	회장
2								예)2년	부회장
남			명		총 회원 수			명
여			명

3	활동실적 내역서

활동일자	년 월 일	활동인원		명
활동유형	□ 공연 □ 전시 □ 축제 □ 체험 □ 모임 □ 기타( )
활동내용	작성예시) 00축제 공연팀 참여
활동사진	포스터 등 홍보물, 기사, 활동사진 등

※ 대표실적 작성 및 제출

4	사업계획(동호회)

1. 사업신청 동기(사업의 필요성)

본 지원사업에 신청한 동기와 사업이 동호회에게 필요로 한 이유를 작성해주십시오.

2. 동호회 결성 배경

단체를 결성하게 된 이유를 작성해주십시오.

3. 동호회 활동 및 향후목표

동호회 지원사업을 통한 목표와 사업종료 이후 동호회 계획을 작성해주십시오.

4. 기대효과

본 지원사업을 통한 동호회 구성원, 동호회에 어떠한 영향이 있을지 작성해주십시오.

5. 운영계획(방향)

지원사업 선정 시 동호회를 어떻게 운영할 예정인지 구체적으로 작성해주십시오.

※ 칸이 부족할 시 표 사이즈 조절 가능(2장 이내 작성)

5	전문강사 개요

기본사항
성 명				생년월일
활동분야	□ 문학 □ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 전통예술 □ 사진 □ 영화 □ 공예 □ 기타( )
현 주 소
연락처	휴대전화				이 메 일			@
학력사항
재학기간	학 교 명		학 과(전공)			소 재 지
경력사항(최근 활동 우선기재)
기 간	활동기관		교육분야			활동내용
수상 등 활동실적
일 자	기 관		내 용

※ 본 신청서에 기재한 내용은 모두 사실이며, 위 정보에 대한 개인정보 공개를 동의하며 위와 같이 전문강사를 신청합니다.

2022 년     월     일

전문강사 성   명 :         (인)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하

6	사업계획(전문강사)

1. 지원 동호회명

2. 자기소개 및 지원동기

3. 문화예술교육에 관한 전문적 역량

나만이 보유하고 있는 특별한 교육방법, 전문지식 등 자유로운 형식으로 작성

4. 교육목표 및 운영 중점내용

※ 칸이 부족할 시 표 사이즈 조절 가능(2장 이내 작성)

7	공간사용 확인서

동호회명	※ 지원사업 기간 중 시설사용이 확정된 장소에 관한 확인서
활동장소
시설관리자명		연 락 처
사용기간		사 용 료	□ 유 □ 무
본 확인서에 기재한 내용은 모두 사실이며, 위와 같이 시설 사용 사실을 확인합니다. 2022년 월 일 동호회 대표 : (서명 또는 인) 시설 담당자 : (서명 또는 인)

※ 포항문화재단에서 운영하는 시설은 담당자의 확인 생략(장소만 기입)

8	개인정보 제공 및 활용동의서

본 동호회는 ｢2022 포항 생활문화 활동 지원사업｣의 원활한 수행을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공하고, 이를 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다. 개인정보 수집 및 이용목적 - 2022년 포항 생활문화 활동 지원사업 선정에 필요한 정보 및 본인 확인 등 - 지원사업의 심사□선정□평가 관련 안내, 사업관리 기타 지원 사업 홍보 수집하는 개인정보의 항목 - 동호회 구성원의 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 이메일 등 기재 내용 개인정보의 보유 및 활용기간 - 사업 종료 후 3년 4. 동의거부 권리 안내 - 신청인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청이 제한됩니다. 「개인정보보호법 제15조(개인정보 수집‧이용), 제17조(개인정보의 제공), 18조(개인정보의 이용‧제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 이를 충분히 이해하며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용‧제공에 동의합니다.
연 번	일 자	성 명	동의여부	서 명
1			□ 동의 / □ 비동의
2			□ 동의 / □ 비동의
3			□ 동의 / □ 비동의
4			□ 동의 / □ 비동의
5			□ 동의 / □ 비동의
6			□ 동의 / □ 비동의
7			□ 동의 / □ 비동의
8			□ 동의 / □ 비동의

※ 사업에 지원하는 동호회 구성원(전문강사 포함) 전원 동의 필수, 인원이 많을 경우 표추가 또는 페이지 수 조정 가능

9	서약서

동호회명       은(는) 재단법인 포항문화재단에서 주관하는

｢2022 포항 생활문화 활동 지원사업 <포동포동>｣에 참여하기 위해

제출하는 모든 증빙자료를 신의성실 원칙에 따라 작성하여 제출하며,

사실과 다를 경우 사업선정 배제 또는 취소가 되어도

이의를 제기하지 않음을 동호회를 대표하여 서약합니다.

2022년      월      일

확약자(동호회 대표)                     (서명 또는 인)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하

신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

｢2022 포항 생활문화 활동 지원사업｣ 신청서에 수록된 내용을 인지하고 동의하며,

준수할 것을 약속합니다.

2022년    월    일

동호회명 :                대 표 자 :           (서명 또는 인)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하

※ 전자서명 또는 원본날인 이후 제출(원본날인 시 스캔하여 하나의 파일로 제출)