접수번호	2022 -

「제5회 안전 신기술 공모전」 참가 신청서
창업 구분 및 (팀)기업명		□ 예비창업자			□ 개인사업자					□ 법인사업자
		*단체 : 총인원( )명, 팀명( )			* 기업명 기재					* 기업명 기재
사업명(아이템)
공모 분야		□ 산업안전	□ 재난안전				□ 소방안전				□ 기타
가산점 항목 분야		□ 울산광역시 소재 기업
대표자	성 명					생년월일
	주 소	* 예비창업자 : 주민등록상 주소 / 창업자 : 사업장 주소지를 기재
	사무실					휴대전화
	e-mail
직원 및 팀원 (실무책임자 ★표시)	성명	생년월일		휴대전화				사무실 전화				이메일 주소
기업현황 (창업기업만 작성)		기 업 명
		개업 연월일						사업자 등록일
		법인등록번호						사업자등록번호
		주요제품/서비스
		상시 종업원 수 (‘21년 기준)		*상시 근로자”란 직업의 종류와 관계없이 임금을 목적으로 사업이나 사업장에 근로를 제공하는 자(이하 “근로자”라 함) *기업의 임원으로 법인의 대표이사, 등기인원(감사포함), 개인기업 대표 제외
		매 출 액 (‘21년 기준)						고용인원 수 (‘21년 기준)
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신 청 자 : (서명) (재)울산창조경제혁신센터장 귀하
※ 붙임서류 1. 사업 계획서 1부 2. 참가 서약서 1부 3. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서 1부 4. 참가자격 및 기타 증빙서류 각 1부 첨부(지식재산권, 사업자등록증, 사업자등록사실증명원, 국내/외 인증 등)