비대면 건강증진 프로그램 아이디어 공모전 참가신청서

수 신: 국민건강보험공단 대전세종충청지역본부					접수번호		※ 기재안함
프로그램명
공모분야		□ 비대면 □ 대면·비대면(혼합)
동일 유사 프로그램 타기관 제출 여부		□ 없음 □ 있음(제출기관: 제출일시: )
참가자	성명		생년월일					(남, 여)
	주소
	이메일			전화번호 (휴대폰)
2021 년 월 일 참가자: (서명)
붙임자료 1. 건강증진 프로그램 설명서 1부. 2. 개인정보 수집 이용 동의서 등 1부.

붙임1	비대면 건강증진 프로그램 설명서

비대면 건강증진 프로그램 설명서

		접수번호	※ 기재안함
참가자 성명		공모분야	□ 비대면 □ 대면·비대면(혼합)
① 프로그램명
② 프로그램 개요
③ 현황 및 문제점
④ 프로그램 내용
⑤ 기대효과
< 작 성 요 령> ① 프로그램명: 프로그램 내용을 함축적으로 표현 ② 프로그램 개요: 프로그램 전체 내용을 쉽게 알 수 있도록 요약하여 기술 ③ 현황 및 문제점: 프로그램을 구상하게 된 동기 등 ④ 프로그램 내용: 적용 대상자, 프로그램 운영 내용에 대해 구체적으로 기술 ⑤ 기대효과: 프로그램 운영을 통해 얻을 수 있는 효과 ※ 분량은 A4용지 3페이지 이내 작성을 권장하며, 필요시 첨부물 별도 첨부 가능

붙임2	개인정보의 수집·이용 동의서 등(필수)

국민건강보험공단 대전세종충청지역본부에서는 『비대면 건강증진프로그램 아이디어 공모전』을 추진하기 위해 다음과 같이 참가자의 개인정보를 수집 이용하고자 합니다.

1. 수집이용 목적: 『비대면 건강증진프로그램 아이디어 공모전』 참가자 식별 및 연락, 심사 등

2. 개인정보항목: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 이메일, 연락처(휴대폰번호)

3. 보유·이용 기간: 신청마감일로부터 3년(공공기록물관리법에 관한 법률 시행령 제26조)

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

단, 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보 미입력시 공모신청이 불가능합니다.

개인정보의 수집·이용목적에 동의하십니까?     □ 동의함   □ 동의하지 않음

3

※ 정보주체가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보

처리자에게 본인의 개인정보에 대한 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

[법정 대리인 정보]

성명		연락처		정보주체와의 관계

본인은 「개인정보 보호법」제15조, 제22조에 따른 개인정보처리에 관한 고지를 받았으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

제3자 저작권 관련·저작물 귀속 및 이용 동의(필수)

❍ 제3자 저작권 관련

□ 본인이 제출한 작품은 타 공모전에 접수되지 않은 순수 저작물이며 이미 발표되거나, 모방 또는     차용하지 않았음을 확인합니다.

❍ 저작권 귀속 및 이용허락

□ 응모된 작품에 대한 저작권은 응모자에게 있으며, 입상하지 않은 응모작은 공모전 종료일부터     1개월 이내에 폐기합니다.

□ 다만, 입상작에 한해 공모전 종료 후 공단 건강증진사업에 활용 할 수 있습니다.

□ 수상자는 국민건강보험공단이 수상작을 공모전의 취지, 목적 달성을 위해 필요한 경우 활용하는 것을 허락합니다.

본인은 위 내용을 확인하고 이에 전부 동의하며 국민건강보험공단 대전세종충청지역본부에서 주최하는 ‘비대면 건강증진 프로그램 아이디어 공모전’에 참가하고자 합니다.

제3자 저작권 관련·저작물 귀속 및 이용 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2021 년    월     일

(참가자) 정보주체 성명:          (서명 또는 인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 성명:           (서명 또는 인)