[붙임1. 사이사이 테이블 활동가 신청서]

세종청년센터 세청나래

성명			성별		남/여				생년월일
직업				주소
연락처				이메일 주소
청년센터 프로그램 경험 및 공모 경험 여부				□ 유 □ 무 (청년센터 또는 청년센터의 지원을 받아 진행된 프로그램 / 청년센터 공모사업 수행 여부)
기자단/서포터즈 활동경력 및 활동경력(선택, 3개까지)		타 기관 기자단, 서포터즈, SNS 활동 등이 있으면 작성해주세요.
나를 나타낼 수 있는 키워드 3개		#				#						#
내가 알고 있는 청년들이 활용가능한 모임·단체·공간		알고 있는 청년 자원이 있다면 작성해주세요.
사이사이 테이블 청년활동가 (42청년)지원동기 및 활동을 통해 얻고 싶은 것(소개글)		※ 맑은고딕 11pt, 글자 수 제한 없음.
셀카나 나를 대표 할 수 있는 이미지(2컷)
다른 활동가를 추천합니다!		이름/연락처
		sns
		하는 일
회의 참석 가능 유무 (회의 참석 불가시 불이익이 있을 수 있음)								□ 가능 □ 불가능
위와 같이 세종청년센터 사이사이 테이블 청년활동가(42청년)에 지원합니다. 2021. . . 신청인 : (인)

4242 테이블 청년활동가(42청년) 신청서

[붙임2. 개인정보 수집이용제공 동의서]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

세종시청년센터 세청나래의 <4242테이블 청년활동가> 사업을 위해 아래의 개인정보 수집·이용·제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집․이용에 관한 고지사항(개인정보 보호법 제15조)

항목	수집(이용)목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 연락처, E-mail, 활동사진 및 동영상(초상권) 등 지원서 및 제출서류 포함 사항	본인 식별 및 선정 기초자료 4242테이블 청년활동가 사업 활용 세종시청년센터 사업 안내(홍보) 및 사업결과보고서(자료집 제작) 작성	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의 거부 시에는 사업 참여를 할 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의     □ 미동의

□ 개인정보의 제공에 관한 고지사항(개인정보 보호법 제17조)

항 목	수집(이용)목적	개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 연락처, E-mail, 활동사진 및 동영상(초상권) 등 지원서 및 제출서류 포함 사항	시청: 청년센터 사업 총괄 운영에 따른 관리 세종특별자치시사회서비스원: 청년센터 사업 대행에 따른 업무 관리·지원	세종시청년센터 및 세종시청, 세종특별자치시사회서비스원	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의 거부 시에는 사업 참여를 할 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?    □ 동의     □ 미동의

2021년   월    일

성 명                 (인)

세종특별자치시청년센터장 귀하