제5회 파주 민간기록물 수집 공모전 신청서
접수번호		접수일자	. . .
성 명		생년월일
주 소		연 락 처
자료유형	□시청각류 □문서류 □박물류 □기타	생산 시기
기증·기탁 여 부	□기증 □기탁 □해당없음	수 량
자 료 설 명		사 진
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집‧이용 목적 : 파주 기록물 수집 2. 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간 : 파주 기록물 수집 관련 행사 종료 시까지 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
․ 응모한 기록물에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음. ․ 응모한 기록물은 원본 또는 사본을 시에 기증․기탁 해야 하며, 파주시의 소장자료로서 홍보물, 도서발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용되는 것을 허락하며, 공개 및 이용에 관한 권한을 파주시에 위임함.

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성 명              (서명 또는 날인)