개인정보 수집ㆍ이용 동의서

2026 서울대학교어린이병원 꿈틀꽃씨 제22기 대학생 봉사단원 모집에 있어서「개인정보보호법」 제 15조

제 1항 제 1호 및 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호에 관한 법률」제24조의 규정 등에 따라

아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용을 안내하고 본인의 확인을 받는 동의서입니다.

본인은 전자메일을 통한 본 지원서 제출로써 상기 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집, 이용 목적

2026 서울대학교어린이병원 제22기 꿈틀꽃씨 나누미 봉사단 활동에 참여를 희망하는

학생들에 대하여 나누미 모집 제반 업무를 수행을 위해 개인정보를 수집 및 이용합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수항목 : 성명, 생년월일, 나이, 성별, 주소, 소속, 전화번호, 전자메일 주소, CPR 교육 및 BLS 자격사항, 봉사경험, 희망시간, 사진, 자기소개, 지원동기, 희망활동, 활동계획, 병력사항(만 20세 이상의 남자에 한함)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 12개월

4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 2026년 22기 나누미 봉사단 활동이

어려울 수 있습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며,

제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 해당 부서 담당자에게 요구할 수 있으며,

개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년       월        일

성      명 :                  (서명)

	서울대학교어린이병원 제22기 나누미 봉사단 지원서

접수번호 : (아무것도 적지 마세요)

1. 인적사항 (해당사항 ☑ 로 표시)

✓ 필수입력사항

✓ 성 명	(영문 : )							✓[사진] * 해당 사진은 활동명찰 제작 시 활용될 예정이기에 최대한 단정한 사진으로 필수 첨부해주세요
✓ 생 년 월 일	년 월 일 ( □ 양 □ 음 )
	나 이	세		✓ 성 별		□ 여 □ 남
✓ 주 소 (현재 거주지)
✓ 교육 참석여부	전체 OT (2월 20일 금)	□ 참석 가능 □ 참석 불가
	나누미 중간교육 (6월 13일 토)	□ 참석 가능 □ 참석 불가
✓ 소 속	학교 : 학과: 학년 학기 [□ 재학 □ 휴학 □ 졸업 ]
✓ C P R 교 육	없다 / 있다 ( 교육 받은 날짜 : BLS 자격 소지 여부 : )
✓ 봉 사 경 험	없다 / 있다 ( 기간 : 단체명 : 내용 : )
✓ 희 망 시 간	1지망 요일, 팀 / 2지망 요일, 팀 / 3지망 요일, 팀 * 활동요일 : 월, 화, 목, 금 / 활동시간 : 오전팀(10:00-13:00), 오후팀(14:00-17:00) * 활동요일 및 활동시간 확인 후 개강 이후 스케줄을 대략적으로 고려하여 신중하게 기입해주세요. 예시) 1지망: 월요일 오후팀/ 2지망: 목요일 오전팀/ 3지망 : 금요팀 오전팀 -희망 요일을 최대한 반영하나, 희망시간대로 배정되지는 않습니다.
연 락 처	✓ 휴 대 폰				✓ 병역사항 (남)		□ 군필 □ 미필 □ 기타 ( )
	✓ E-Mail

2. 자기소개(성장배경, 가치관, 장점과 단점 등 자신을 소개할 수 있는 사항)

3. 나누미 봉사단 지원동기 (구체적으로 기술해주세요.)

4. 나누미 봉사활동에서 자신이 가장 중요하게 생각하는 부분과 각오

5. 활동기간 내 기타 활동 계획 (실습, 교환학생, 아르바이트, 시험 및 취업준비 그 외 대외활동 등 활동 기간 내 계획을 구체적으로 작성해주세요. 봉사활동 기간 중 결석할 수 있는 사유가 될 수 있는 사항들은 미정이더라도 모두 작성 부탁드립니다.)

※ 본인은 위 사항에 거짓이 없음을 증명하며 제 22기 나누미 봉사단을 지원합니다.
2026년 월 일	지원자 :
[ 지원자 서명란에 직접 서명 또는 서명 이미지 파일을 붙여 넣어주세요.]