건강보험심사평가원 국민소통참여단 지원서

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성명

성별

□ 남    □ 여

연락처

(핸드폰)

(이메일)

직업

□ 학생     □ 직장인     □ 전문직     □ 자영업     □ 기타

거주지역

수 도 권 (□ 서울 □ 인천 □ 경기)

비수도권 (□ 강원 □ 세종 □ 대전 □ 충북 □ 충남 □ 광주 □ 전북

□ 전남 □ 대구 □ 울산 □ 부산 □ 경북 □ 경남 □ 제주)

연령대

(만나이기준)

□ 10~20대     □ 30~40대     □ 50~60대     □ 70대 이상

지원동기

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개인정보

수집·이용

동의서

건강보험심사평가원은 국민소통참여단의 선정 및 운영을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보시고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

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2025년    월    일

신청인:                      (서명 또는 날인)

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