붙임 1		참가 신청서

		대학생 기획단 ‘예지력’ 신청서
		성 명				생년월일
		이 메 일				학교/학년
		학 과				학 번
주 소						연 락 처
▼ 자기소개 및 활동에 신청하게 된 동기를 적어주세요.
▼ 활동하고 싶은 내용과, 활동 가능한 일정(공강, 주말 가능한 날 등)을 적어주세요.
▼ 청소년프로그램 참가경력 및 활동경력(자원봉사활동 포함)을 적어주세요.
활동경력	활동기간			세부내용			해당기관
개인정보 취 급	개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집‧이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. [ □ 동 의 □ 미동의 ]
개인정보 활 용	상기 개인 정보를 안양시평촌청소년문화의집 업무 처리 목적으로 사용하는데 동의합니다. [ □ 동 의 □ 미동의 ]
					2025. 00. 00. 성명: (인)