접수번호		접수일자

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인적 사항	성 명		생년월일
	주 소	(우 )
	전화번호
낭송시	시 제목	의 시
타 대회 수상에 대한 확인		본인은 타 대회에서 대상이나 최우수상 등 최고상 성격의 수상을 한 적이 없으며, 수상이 확인될시 제21회 전국 애송시 낭송대회의 수상이 취소되고 상금이 반환 처리됨을 확인합니다. 확인함 □ , 확인하지 않음 □
개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의		위 정보(성명, 연락처, 생년월일, 주소)를 제21회 전국 애송시 낭송대회 심사·선정, 기타 관련 사업 홍보, 정산자료로 제공·활용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ , 동의하지 않음 □
2024년 월 일 참가자 성명 서명/인

광주광역시 서구문화원 귀중