2024년 주민참여단 신청서

성명		생년월일				성별	□ 남 □ 여
지원자격 *1개 이상 충족	□ 서구 주민	□ 공단 시설 이용객			□ 공단 유관기관 관계자
주소
공단 이용 경험	이용시설 :
유관기관 관계자	기관명 :			직위 :
전화번호
E-메일

위와 같이 인천서구시설관리공단 주민참여단 단원을 신청하며

주민참여단 활동에 적극적으로 참여할 것은 서약합니다.

2024 년    월    일

신청인 :                   (서명)

인천서구시설관리공단 귀하

개인정보 수집․이용․제공 동의서

▣ 개인정보의 수집 및 이용 ․ 제공

○ 수집출처 : 인천서구시설관리공단 혁신기획실(☎032-580-1150)

○ 이용목적

- 인천서구시설관리공단 주민참여단 단원 신청

○ 수집하는 개인정보 항목 : 이름/주소/생년월일/연락처 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 주민서비스 모니터링단 활동기간 (위촉일 ~ 2025. 2. 28.)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며,
정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용․제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2024  년    월    일

참여자 이름 :              (인)