붙임1		2023년 체험 수기 공모 양식

성 명	(한글) (한자)	생년 월일
거 주 지 주 소		연락처
수기 내용 분야	□ 학업성취 □ 자격증취득 □ 자기계발프로그램 □ 직업역량강화 □ 창업 □ 취업 □ 기타
꿈드림 참여 유(기간)·무	□ 있음( 년 월 일 ~ 년 월 일) □ 없음
제 목

□ 한글 12pt로 작성, A4 용지 2장 내외

개인정보에 대한 동의서

□ 인적사항

□ 성    명 :

□ 주소(읍‧면‧동 이상) :

□ 시상추천 훈격 : 포항시청소년상담복지센터장

□ 동의내용

상기 본인은 제1회 학교밖청소년지원센터 체험 수기 공모에 시상대상자로 추천됨에 따라, 포항시청소년재단 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개될 수 있음에 동의하며, 향후 관련 민원이 야기되거나 시상 제한 사유에 해당되어 시상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023. 9.   .

소속 포항시학교밖청소년지원센터 꿈드림  성명           (날인)