[개인부문-청소년]

	2023년 제24회 청소년자원봉사대회 참가신청서 (개인부문 – 청소년)

성 명							생년월일	0000. 00. 00. ※ 청소년연령확인(만9세~만24세)
소 속	학교 학년 반(과) 기관명 ※ 비학생(동일연령 청소년)인 경우 비학생 또는 속한 소속(기관명)으로 표시						성 별	남 / 여
신청자 거주지역	( )시 ( )구 ※ 주민등록증상 거주지역 표시						학교(기관) 소재지	( )시 ( )구
연락처 (청소년)	HP)						연락처 (보호자)	HP)
	E-mail)
활동영역	□ 일손돕기활동				□ 위문활동				□ 캠페인활동
	□ 구호활동				□ 환경ㆍ시설보전활동				□ 재능나눔활동
	□ 지역사회개발활동				□ 기타( )
활동기간	※ 2021.1.1.~2023.8.31.의 활동기간 중 2021. . . ~ 2023. . . ※ 증빙서류와 기간이 동일하게 확인되어야 함
활동기간 내 봉사활동	기간			활동내용		활동장소(기관)				시간
		∼									회		시간
											회		시간
		∼									회		시간
		∼									회		시간
		∼									회		시간
		∼									회		시간
	총 봉사시간 ※ 증빙서류와 시간이 동일하게 확인되어야 함									0	회	0	시간
수상경력	상의명칭) 발급기관) 수상년도)

*수상경력(서울특별시장상, 여성가족부장관상, 서울특별시교육감상 등) 작성 - 누락 시 접수되지 않을 수 있음.

*심사 시 해당 소속란을 통해 학교 또는 기관에 연락하여 신분 및 봉사활동 여부를 확인할 수 있음.

개인 수집·이용 동의	목적	- 지원자 파악, 문자메시지 및 메일발송 - 수상자 유선연락, 문자메시지 및 메일발송, 상장발급, 소속 학교 공문발송, 활동기록 관리, 사후관리 ※ 수상자 : 상장발급기관 상장 수상
	항목	성명, 생년월일, 소속, 휴대전화, 보호자연락처, 거주지역, 메일주소 등
	보유 이용기간	수상자 선정 후 즉시 폐기 ※ 수상자 : 10년 (수상기록관리/청소년활동 진흥법 시행령 제33조제1항)
	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 경우 「2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회」참가에 있어 불이익이 있을 수 있습니다.
	참가자		□ 동의함 □ 동의하지 않음	서명)
	법정대리인 (관계: )		□ 동의함 □ 동의하지 않음	서명)
	만 14세 미만의 경우, 법정대리인의 동의를 필요로 합니다. 만 14세 이상은 참가자의 개인정보처리 동의만 하면 됩니다.
	상기 본인은 「2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회」에 참가하기 위하여 개인정보보호법 제15조제1항에 의거하여 서울특별시립청소년활동진흥센터가 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 『2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회』에 참가를 신청합니다.
2023. . .
지 원 자 : (서명또는인)
서울특별시립청소년활동진흥센터 소장 귀중

*참가신청서 1부, 활동 관련 증빙서류(신청서에 제시한 전(全)활동) 1부, 공적조서 1부를 제출하셔야 접수됩니다.

*자격기준 및 제출서류 등 유의사항을 확인하세요.

	2023년 제24회 청소년자원봉사대회 공적조서 (개인부문 – 청소년)

* A4 3매 이내로 굴림체, 글씨크기 11, 줄 간격 160%으로 작성

동기 및 활동목표	* 봉사활동을 시작하게 된 동기와 봉사활동을 통해 얻고자 하는 목표 등을 구체적으로 작성
봉사활동 세부내용	* 본인의 봉사활동 내용을 중심으로 준비, 활동방법이나 과정, 활동을 통해 도움을 준 구체적 사례 등을 작성
결과 및 파급효과	* 봉사활동을 통해 생긴 결과와 주변 및 지역사회, 개인의 성장에 미친 영향이나 파급효과 등을 구체적으로 작성
향후 활동계획 등	* 앞으로의 활동계획을 중심으로 발전방향 등 작성 * 위 해당영역에 포함되지 않는 내용을 자유롭게 작성
사진자료	활동사진은 필수사항은 아니나, 첨부할 시 실제봉사활동을 증빙할 수 있는 사진 2매 이상 포함하며 사진내용을 설명
(사진 1)		(사진 2)
사진설명		사진설명
신청서에 게재한 내용이 사실과 같음을 서약하며, 제출된 신청서와 자료에 대한 대외적인 사용에 동의합니다. 지 원 자 _______________________ (서명또는인)