서식 1

순천문화재단「시민기록활동가 양성 아카데미」 지원 신청서

[인적사항]

사진	성명		생년월일
	주소(주민등록상)
	휴대전화
	이메일
	직업

[경력사항] ※ 유사 시민활동가 참여 경력 등

연번	활동 기간	기관명	업무 내용
1
2
3

[특기 사항 및 관심 분야]

특기 사항	글 □ 사진 □ 인터뷰 □ 기타 □ ( ) ※ 복수 선택 가능
관심 분야

[자기소개/지원동기]

※ 기본적인 자기 소개, 지원 동기, 지원 분야에 대한 관심과 이해 등이 드러나도록 작성

[향후활동계획]

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2023년    월     일

지 원 자 :              (서명)

(재)순천문화재단 이사장 귀하

서식 2

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

본인은 순천문화재단의 “시민기록활동가 양성 아카데미 모집”과 관련하여,      아래와 같이 본인 개인정보의 수집·이용·제공에 동의합니다.

○ 개인정보 수집·이용·제공

(1) [개인정보보호법] 등 관련 법규에 따라 순천문화재단은 수강생의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 수집‧활용 동의서를 받고 있습니다.

(2) 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며,  제공한 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는  개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

(3) 제공한 정보는 “2023 시민기록활동가 양성 아카데미” 수강생 관리, 운영을 위한 목적으로 사용되며 그 외의 목적에는 일절 사용되지 않습니다.

• 수집·이용·제공하는 항목 : 성명/생년월일/주소/연락처/이메일/경력 및 이력 사항

• 수집 목적 : 시민기록활동가 양성 교육 참가자 관리 또는 프로그램 운영 등

2023년     월    일

지 원 자 :           (서명)

(재)순천문화재단 이사장 귀하