자살예방 및 마인드링크 서포터즈 신청서

성 명			생년월일
소 속(학교/학과)			휴대전화
			이메일
주 소
서포터즈 및 봉사 경험	기간	활동명		내용
활용 가능 SNS	예시) 네이버 블로그, 페이스북, 인스타그램 등
자기소개 및 지원동기
서포터즈 활동 계획(콘텐츠 편집 또는 SNS 활용 내용 포함)
[자기소개 및 지원동기], [서포터즈 활동 계획] 등 총 2페이지 이내 작성 바랍니다.

상기 본인은 자살예방 및 마인드링크 서포터즈 활동을 위와 같이 신청합니다.

2023년      월     일

신 청 자 :           (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 제공 동의서

계양구정신건강복지센터는 지역사회 내 자살 및 정신증 위기자의 응급위기개입 및 사례관리 등 계양구주민의 정신증, 자살예방을 위한 문화형성과 인식개선사업을 진행하며 계양구 자살률 감소 및 정신증 조기개입을 목적으로 공공사업을 수행하고 있습니다.

이에 본 센터에서는 2023년 자살예방 및 마인드링크 서포터즈와 관련된 개인정보 수집·이용을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 아래와 같이 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적

- 서포터즈 운영과 관련한 선발 및 심사, 활동 지원 및 인력관리 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 성별, 생년월일, 휴대전화, 주소, 이메일

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 공공기록물 관리에 관한 법률에 의거, 내부문서 보존연한기간동안 보존 후 파기

4. 거부권 및 거부에 따른 불이익

- 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으나 미동의 시, 서포터즈 신청 및 활

동이 원활하지 않을 수 있습니다.

※ 수집한 개인정보는 수집 및 이용 목적 범위 내에서 사용하며, 그 이외의 목적으로 이용하거나

제 3자에게 제공하지 않습니다.

계양구정신건강복지센터가 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것을 충분히 이해하고

이에 동의하십니까?

□ 동의          □ 동의하지 않음

위와 같은 내용으로 계양구정신건강복지센터 서포터즈에 신청하며

활동 중 본인의 초상이 사진/영상에 기록되어 활용할 수 있음에 동의합니다.

2023년     월     일

본인 :                 (서명 또는 인)

계양구정신건강복지센터장 귀하