[서식1]

보훈탐방 지원신청서
대표자	성명				주민등록번호			인스타그램 계정
	주소	(연락처 : 010- )
참가자	성명				주민등록번호			인스타그램 계정
	관계	(대표자의 )			연락처
	성명				주민등록번호			인스타그램 계정
	관계	(대표자의 )			연락처
	성명				주민등록번호			인스타그램 계정
	관계	(대표자의 )			연락처
탐방 일정	우리고장(광주)						교류탐방(광주)	교류탐방(부산)
	5/13 □		5/20 □	6/10 □		7/1 □	5/11~12 □	6/15~16 □
신청동기
위 보훈탐방 지원신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 대표자 : ○ ○ ○ (인) 광주지방보훈청장 귀하

[서식2]

【개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 사전 동의 양식】

「보훈탐방」을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 사전동의서

광주지방보훈청은 보훈탐방 추진을 위한 참가자 선발, 여행자 보험가입 위하여 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 사전 동의를 받고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. 또한 광주지방보훈청은 수집한 개인정보를 다른 목적으로 이용하지 않으며 개인정보보호를 위해 개인정보를 안전하게 관리합니다.

항목	성명, 주소, 연락처, 인스타그램계정, 주민등록번호
목적	참가자 선발, 여행자 보험가입
근거	「개인정보보호법」제15조, 제17조
보유 및 이용기간	사업종료시까지

□ 개인정보 수집‧이용 내역

※ 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참가자 선발 제외 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

항목	주민등록번호
목적	여행자 보험가입
근거	「개인정보보호법」제15조, 제17조
보유 및 이용기간	사업종료시까지

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

※ 고유식별정보 수집·이용에  대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참가자 선발 제외 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

제공받는 기관	이용목적	제공하는 항목	보유기간
용역수행기관 및 보험사	참가자의 여행자 보험 가입	주민등록번호	사업종료시 까지

□ 개인정보 제3자 제공 내역

※ 개인정보 수집‧이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참가자 선발 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

법정대리인 성명	아동과의 관계	생년월일	연락처

※ 만 14세 미만 아동은 개인정보 수집·이용 및 제공 시 보호자(법정대리인)의 동의가 있어야 합니다.

☞ 만 14세 미만 아동의 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2023년    월    일

위 동의인  대표자 성   명 : ○ ○ ○ (서명 또는 인)

광주지방보훈청장 귀하

[서식3]

보훈탐방 콘텐츠활용동의서

보훈탐방관련 하여 제출한 콘텐츠(영상, 사진 등)에 대하여 광주지방보훈청이 보훈탐방 홍보를 목적으로 웹사이트 (기관 홈페이지, SNS 등)에 게시·활용하는 것에 동의합니다.

참가대표자  ○ ○ ○  (서명)     □ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참가자 선발 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2023.    .    .

광주지방보훈청장 귀하

[서식4]

초상권 사용 및 활용 동의서

[수집/이용 목적]

정보주체(초상권자)의 초상권 사용 동의 사실 확인 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 본 수집 및 이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[수집 항목]  성명, 연락처

[이용 목적]  초상 공개 사용 및 활용 등 의사 표시 확인

[이용 및 보유 기간]  사용 목적 종료 시까지

[동의거부 권리]

초상권자는 초상권 사용 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 초상권자가 초상권 사용 및 활용 동의서에 서명을 거부하는 경우, 촬영 및 영상콘텐츠 제출이 불가합니다.

*사진 및 영상 중 초상권과 관련이 없는 경우 무관

[초상권 동의]

참가자의 모습을 촬영한 사진의 사용 및 활용, 배포권은 광주지방보훈청에 귀속되며, 본 기관이 위의 수집 목적으로 활용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2023.    .    .

대 표 자 :	○ ○ ○ (인)
연 락 처 :	010-0000-0000

광주지방보훈청장 귀하