인천광역시장애인재활협회
2023년 중학생 꿈 찾기 및 학습멘토링 멘토 신청서
※반드시 빈칸을 모두 채워 작성해주시기 바랍니다.
사진		성 명					소 속		학교명:
		생년월일							학과:
		성별/연령		□ 남 □ 여 / 세					학년:
		연 락 처					이 메 일
		주 소
vms등록여부		□ 유 (아이디 : ) □ 무 ※ 없을 시 vms홈페이지에서 회원가입 요망
봉사활동경험		□ 유 □ 무
자원봉사 경력사항		봉사기관명		활 동 내 용						봉사활동기간
				※칸 추가 작성 가능
활동 희망 요일		□ 평일(월~금요일) □ 주말(토~일요일) □ 언제나 가능 1순위 : 요일, 시 ~ 시 까지 2순위 : 요일, 시 ~ 시 까지
활동 희망 지역 ※중복체크가능		□ 계양구 □ 미추홀구			□ 부평구 □ 서구 □ 연수구				□ 남동구 □ 동구 □ 중구
활동가능 과목 ※중복체크가능		☐ 국어	☐ 영어			☐ 수학		☐ 사회			☐ 과학
자기소개 및 지원동기 (적극성을 보여주셔요)		※칸 추가 작성 가능
멘토링을 통해 기대하는 점		※칸 추가 작성 가능
멘티와 하고 싶은 활동		※칸 추가 작성 가능
참여경로		□ 온라인(사이트명: ) □ 학교게시판 □ 친구소개 □ 기타
백신접종여부		□ 1차 접종완료 □ 2차 접종완료 □ 3차 접종완료 □ 미접종 ※백신접종여부는 선정여부에 어떠한 영향도 미치지 않습니다.
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상기 신청인은 인천시장애인재활협회 중학생 꿈찾기 및 학습 멘토링 사업에 참여하고자 신청서를 제출하오며, 운영에 따른 제반사항을 성실히 수행할 것을 서약합니다. 2023 년 월 일 신청인 성 명 : (서명)