기록물 신청 및 이용 동의서

신 청 자	성 명		생년월일
	주 소
	소유자와의 관계		연락처
소 유 자	성 명		생년월일
	주 소		연락처
생산시기			수량
신청경로	□추천인 소개 □SNS □의정부문화원 홈페이지 □기타 ( )		추천인 (연락처)
원본사본 여 부	□ 원본(□원본 기증 □원본 반환) □사본
기록물 설명
기증물 활용	기증해주신 자료는 의정부문화원 향토문화자료로 활용될 예정입니다. 단, 기록물을 무단으로 도용하여 기증한 경우, 그에 대한 모든 책임은 기증자 본인에게 있습니다.
본인은 기증 자료의 공개 및 이용에 동의하며, 기증 자료에 대한 모든 소유권 및 모든 권한을 의정부문화원에 기증하고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 의정부문화원장 귀하

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