붙임 1		제출 서식 *참가신청서, 작품설명서, 개인정보 수집·이용·제공 동의서, 서약사항

‘건강도시 노원「활동적 일상」 주민 공모전’ 참 가 신 청 서
(해당사항에 ☑)			접수번호		※ 기재안함
공모 분야	□ 작문 □ 사진
(※ 붙임2 유의사항을 숙지후 신청 및 각 서식의 서명란에 꼭 서명바랍니다. )
참 가 자 인적사항	성명(한글)
	주 소	(노원구 주민등록된 주민만 응모가능)
	휴대폰			2차 연락처
	E-mail
위와 같이 ‘건강도시 노원「활동적 일상」 주민 공모전’ 참가신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 참가자 성명 (서명)

※본인의 제출분야만 작성제출하며, 작품 1개당 1작품 설명서를 제출해주세요.

(#작문분야) 작 품 설 명 서

작 품	창작문 (30자 내외 간결한 문장)
작품설명	(자유롭게 작성해 주시면 됩니다)

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(#사진분야) 작 품 설 명 서

작품제목
제출 파일명	※ 파일명 : 제출일자_제작자_작품명 (jpg파일)
작품설명	(자유롭게 작성해 주시면 됩니다)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

성 명		생년월일
주 소
연락처 (휴대전화)		e-mail

□ 참가자 정보

□ 개인정보 수집․이용 목적

○ 개인정보 보호법」 제15조 및 동 시행령 제17조, 「공공기록물 관리에 관한 법률」제19조 및 동 시행령 제26조에 따라 행정안전부는 공모전 개최에 따른 아래사항에 대하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집·이용에 관한 동의 여부 (예 □, 아니오 □ )

수집항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
성명, 주소, 휴대전화번호, 전자우편	공모전 접수, 심사, 발표, 시상, 당선작 공개시 본인 확인 및 안내	*심사결과 수상하지 않은 자는 공모전 종료후 개인정보 파기 *수상자의 경우 : 포상금 지급기간 및 지급종료일로부터 5년

* 공모전 개최 및 포상금 지급 업무수행을 위하여 취득한 본인의 개인정보를 보유 및 이용하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 여부 (예 □, 아니오 □ )

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
노원구청	성명,휴대전화번호, 주소	포상금 지급 및 관리·운영	포상금 지급기간 및 지급 종료일로부터 5년

* 공모전 포상금 지급 업무수행을 위하여 취득한 본인의 개인정보 및 포상금 지급내역의 자료를 제공하는 것에 동의합니다.

* 위의 개인정보의 이용을 동의하지 않으실 경우에는 포상금 지급이 제한되며, 해당 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않음을 안내하여 드립니다.

2022 년   월    일

개인정보 제공 동의자   성명         (서명)

노원구청장 귀하

참 가 자  서 약 서

① 출품한 작품은 일체 반환하지 않습니다.

② 입상작에 대한 저작권은 응모자에게 있습니다.
다만, 입상작의 저작재산권은 공모전 발표일로부터 3년간 주최 측에 귀속되며 홍보를 위한 공익적 목적으로 수정·변경·활용(필요시 재가공)할 수 있습니다.

③ 입상자(저작자)는 주최 측이 동 건 저작물을 공모전의 취지·목적을 달성하기 위해 필요한 한도 내에서 이용할 수 있도록 허락합니다.

④ 본인작품(표절 등)이 아니거나, 외국 사례 복사 제출 또는 다른 공모전에 출전한 작품에 대하여는 심사에서 제외하며, 수상 후 위반사실이 밝혀졌을 경우 시상을 취소(시상금 반환)합니다.

⑤ 출품작의 법적분쟁(초상권, 저작권, 지적재사권 등)에 관한 문제가 발생할 경우 응모자 본인이 민·형사상 책임을 집니다.

⑥ 입상작에 한해 수정, 변경이 가능한 원본 파일을 주최 측의 요청에 따라 제출합니다.

⑦ 출품자는 출품작이 제3자의 저작권 및 초상권을 침해하지 않도록 주의의무를 다하여야 합니다.

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시에는 공모전 신청 자격이 제한됩니다. 향후 위의 사항을 준수함은 물론 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

예 (       )              아니오 (      )

2022년      월      일

참가자 성명 :                (서명)

노원구청장 귀하

붙임 2		유의 사항

ㅇ 출품 시 참가신청서 등 제출서식의 기재사항을 빠짐없이 기재

ㅇ 출품한 작품은 일체 반환하지 않음

ㅇ 출품작 수 및 수준(심사위원 결정)에 따른 상훈·상금·입상작 수 및 행사 일정에 따른 공모·심사·입상작 발표 일정 등은 변경될 수 있음

ㅇ 주최 측은 입상하지 않은 응모작을 공모전 종료일로부터 3개월 이내에 모두 폐기하며, 수상작 외에 제출된 응모작에 대한 유출 방지 등 주의 의무를 다하도록 함

ㅇ 입상작에 한해 수정, 변경이 가능한 원본 파일 제출을 요청할 수 있음

ㅇ 출품작에 대한 저작권은 응모자에게 있음. 다만 입상작의 저작재산권은 공모전 발표일로부터 3년간 주최 측에 귀속되며 홍보를 위한 공익적 목적으로 수정·변경·활용(필요시 재가공)할 수 있음

ㅇ 향후, 입상자(저작자)는 주최 측이 동 건 저작물을 공모전의 취지·목적을 달성하기 위해 필요한 한도 내에서 이용할 수 있도록 함

ㅇ 주최 측은 필요한 경우 응모작에 대한 저작재산권 전부 또는 일부를 우선적으로 양수할 있으며, 이 경우에는 저작자와 별도로 협의하여 정하도록 함

ㅇ 지정 형식이나 규격을 준수하지 않을 경우 심사에서 제외가능

ㅇ 본인작품(표절 등)이 아니거나, 외국 사례 복사 제출 또는 다른 공모전에 출전한 작품에 대하여는 심사에서 제외하며, 수상 후 위반 사실이 밝혀졌을 경우 시상 취소 및 상금 환수 조치함

ㅇ 출품작의 법적분쟁(초상권, 저작권, 지적재산권 등)에 관한 문제가 발생할 경우 응모자 본인에게 민·형사상 책임이 있음

※ 궁금한 사항은 노원구 보건소 건강증진과 ☎(02)2116-0740로 문의하시기 바랍니다.