	2021년 길음종합사회복지관 같이동아리 신청서
동아리 이름				동아리 인원	총 명
동아리 대표 (생년월일)		( . . )		대표 연락처	010 - -
				대표 주 소	성북구
동아리 구성 (※길음1·2동 거주 주민 비중 50% 이상)		① 이름	( . . )	연락처	010 - -
				주 소	성북구
		② 이름	( . . )	연락처	010 - -
				주 소	성북구
		③ 이름	( . . )	연락처	010 - -
				주 소	성북구
		④ 이름	( . . )	연락처	010 - -
				주 소	성북구
		⑤ 이름	( . . )	연락처	010 - -
				주 소	성북구
활동 주제 택1		□ 재능나눔영역(활동 테마 : ) □ 문화여가영역(활동 테마 : ) □ 자유영역(활동 테마 : )
주요 활동		① ② ③
신청 자격		위 동아리는 주민같이동아리 신청자격과 관련하여 아래 사항을 숙지하였으며 동의합니다. 1. 취미․여가활동 및 주민교류를 위한 순수 주민동아리 2. 지역사회 공동체성을 향상을 위해 노력하는 주민동아리 3. 재능나눔 활동 및 지역사회를 위한 활동이 가능한 주민동아리 4. 동아리 활동을 통하여 영업, 판매, 홍보 등 사적 영리목적의 활동을 추구하지 않는 주민동아리 5. 동아리 구성원 50% 이상이 길음 1․2동에 거주하는 주민동아리 ※동아리 활동은 코로나 2차 접종을 완료한 경우에만 가능합니다.
2021년 월 일 신청자: (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

보건복지부는 「사회복지사업법」 시행령 25조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수지·이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보 수집합니다.

① 개인정보 및 민감정보 수집·이용 동의서

수집 및 이용목적	길음종합사회복지관에서 실시하는 ‘주민같이동아리’사업에 관련된 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 나이, 연락처, 거주지역
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 사업의 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 사업의 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관(기간 경과시 즉시 파기)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 동아리 활동 지원이 제한될 수 있습니다.

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□동의함      □동의하지 않음

② 초상권 활용 동의

주민같이동아리 영상 및 사진 사용에 대한 초상권 활용 동의를 받고 있습니다.

초상권 활용 동의	활용 범위
사진 및 영상 제작 및 홍보	복지관 홈페이지, 유튜브, 페이스북, 네이버블로그, 카카오톡 플러스친구 등 기관홍보를 위한 전반적인 홍보 활동

초상권 활용에 동의하십니까?                    □동의함      □동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

년       월      일