마음상담 신청서

접수번호 :

희망 상담요일								희망 상담시간
신청경로		□ 자진 □ 권유(가족, 친구, 지인 등) □ 인터넷 □ 기타( )
내담자	이 름							생년월일			년 월 일				만( )세
	결혼여부	□ 기혼 □ 미혼 □ 기타( )						청년수당			□ 대상 □ 비대상
	최종학력	성 인 : 청소년 : 학교 학년						현재 상태			□ 대학(원)생 □ 취업준비생 □ 사업 □ 직장인 □ 기타 ( )
	연락처	HP) E-mail)
	주 소
가족관계		가족형태	이름		관계	연령			학력	직업			친밀도 나쁨 좋음			동거여부
													1 2 3 4 5
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		가족형태	□ 결혼가정 □ 한부모가정 (별거, 이혼, 사별) □ 재혼가정 □ 독신가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
		경제상황	□ 상 □ 중 □ 하
상담경험여부		□ 있다 □ 없다	상담경험시기(횟수)					년 월 ( 회)
			상담기관이나 병원
상담영역	상담유형	□ 개별상담 □ 집단상담
	상담내용	□ 성격/정서		□ 대인관계			□ 가족관계					□ 부부관계		□ 이성 및 성
		□ 학업 및 학교		□ 취업 및 진로			□ 스트레스					□ 생활문제		□ 기타
신청사유		구체적인 내용 (※ 상담희망 내용을 상세히 적어주시면 초기상담 진행 시 도움이 됩니다.)

개인정보수집·이용 동의서

도심권 청년마음상담소는 『개인정보보호법』 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 마음상담을 위하여 활용하며, 아래의 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집항목 및 수집·이용 목적

가. 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 메일, 가족관계, 최종 학력, 청년수당 자격여부 등

나. 수집목적 : 도심권 마음상담소 운영을 통한 개인상담 및 맞춤형 정보, 서비스 제공

다. 수집활용 : 사업시행처(서울시)에 사업 보고 및 증빙제출(※상담내용은 철저하게 비밀보장)

2. 개인정보 보유 및 이용기간

수집·이용 동의일로부터 3년간

3. 기타사항

개인정보 수집·이용·제공을 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만,        귀하가 개인정보 수집·이용·제공에 동의를 거부하시는 경우 프로그램 정보 및 서비스 지원에         제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

Ⅱ. 상담 관련 정보의 관리

상담의 모든 내용은 철저하게 비밀이 보장되나 아래의 경우에는 윤리규정에 의해 비밀이 보장되지 않을 수도 있습니다.

1) 내담자가 전염성 있는 치명적 질병에 걸렸다는 증거가 있는 경우

2) 법적으로 정보공개가 요구되는 경우

3) 내담자가 자신이나 타인의 생명을 위협하거나, 사회의 안전을 위해한다고 판단되는 경우

4) 익명성을 보장한 가운데, 연구목적으로 쓰이는 경우

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용하는 것에 동의하시겠습니까?

☐ 동의함      ☐ 동의하지 않음

2021 년    월     일

신청자 :                     (인)

상담동의서

1. 상담시간의 약속 및 준수

1) 상담 주기 및 시간

- 상담은 매주 같은 요일, 같은 시간에 주 1회 진행되며 1회 기준 50분 진행을 원칙으로 합니다.

2) 상담 횟수

- 상담은 총 5회기 진행됩니다. (단, 필요에 의한 추가 회기 결정은 센터의 결정에 의합니다.)

3) 상담사 변경

- 배정된 상담사를 중도에 변경하는 것은 원칙적으로 불가능합니다.

4) 상담기간 제한

- 원활한 상담소 운영을 위해 ‘상담기간 제한제’를 운영합니다. 이에 따라 예약 변경 및 지각,           무단결석(no-show), 당일 취소 횟수에 제한을 두고 있습니다. 상세한 내용은 아래와 같습니다.

① 무단결석(no-show) 및 당일 취소

- 사전 연락없이 예약된 시간에 상담을 오시지 않는 경우를 ‘무단결석(no-show)’이라고 합니다. 무단      상담결석 및 당일 취소를 2회 하시게 되면 상담은 자동 종료됩니다.

② 예약 변경 및 취소

- 사전에 연락을 하셨거나, 상담사와 논의를 하셨더라도 예약 변경 및 취소는 4)-①을 포함하여         2회까지만 가능합니다. 2회를 초과해서 상담 취소 또는 시간 변경을 하게 되면 그 시점에서

상담은 자동 종결됩니다.

- 상담을 한 주 미루는 것도 변경에 포함되며, 2주 이상 연속으로 지연하실 경우 종결됩니다.

- 부득이 변동사항 있으신 경우 최소 3일 전에 02-2236-2678로 연락 부탁드립니다.

③ 지각

- 내담자의 지각으로 인해 상담시간이 지연된 경우, 지연시간도 상담시간으로 계산되어 지각한 시간을      제한 남은 시간동안만 상담이 진행됩니다. 단, 상담에 30분 이상 지각하실 경우 당일 상담은          취소됩니다. (무단결석으로 산정됩니다.)

2. 상담의 위험 및 이점

내담자는 상담 중에 생길 수 있는 도움과 위험요소에 대해 이해했습니다. 상담 중에 원치 않는 기억을   되살려야 하는 위험이 있을 수 있으며 강한 감정도 일어날 수 있습니다. 상담은 내담자의 주요 사람들과의   관계에도 영향을 미칠 수 있습니다. 하지만 상담이 다른 사람들과 관계 맺는 능력을 향상시킬 수 있으며,   자기 자신, 가치, 목표에 대해 보다 정확하게 이해할 수 있고, 일상에서의 스트레스문제를 잘 대처할 수    있는 능력을 향상시키는 등의 이점도 있습니다.

3. 상담의 종결

내담자와 상담자의 합의하에 일반적인 상담은 종결됩니다. 그러나 내담자의 극심한 우울증, 약물치료의   필요성, 자살충동 등의 문제로 상담이 지속되지 못할 경우에는 종결을 하게 되며 개인 사유와 센터의    사정으로 상담 진행이 어려울 경우에는 상담자와 합의하여 종결할 수 있습니다.

내담자는 상기 내용을 충분히 이해하였으며, 내용에 동의합니다.

	☐ 동의함		☐ 동의하지 않음

년           월          일

신청자 :                     (인)

자살방지 서약서

1. 나           는(은) 절대로 자살하지 않을 것이며, 자해나 자살을 시도하지도 않을 것을 서약합니다. 나는 자살하고 싶은 생각이 들면 반드시 (친구, 상담자, 성직자)에게 먼저 말할 것입니다. 만일 사람들을 만날 수 없으면 전화를 하거나 주위 사람에게 도움을 청하겠습니다.

2. 나는 충분한 휴식과 수면을 취하고 잘 먹을 것을 서약합니다.

3. 나는 자살 할 수 있는 모든 도구를 없앨 것을 서약합니다.

4. 나는 조금이라도 기분이 이상하면 반드시  주간 :

야간 :             로 전화를 걸거나 어떠한 수단을 써서라도 알리겠습니다.

이 사실을 알리기 전에는 절대로 아무런 행동을 하지 않을 것을 서약합니다.

일  시 :     년    월    일

내담자 :                (인)

상담자 :                (인)

※ 자살충동 발생시의 응급위기상담 연락처

자살예방상담전화 ☎ 1393

정신건강상담전화 ☎ 1577-0199

생명의 전화 : ☎ 1588-9191 / 사이버상담 : www.lifeline.or.kr

청소년 Help Call ☎ 1388