[붙임 1]                                              (접수번호 :           )

[인천환경이야기 숏폼 영상 공모전 응모신청서]

참가구분	☐ 개인 ☐ 팀 (팀명: )
참가자 /대표자 (팀인 경우)	성 명	홍길동				생년월일			(19990101)
	소 속	(학교명 또는 직장)				성 별			□ 남 □ 여
	연락처	(핸드폰)				E-Mail
※ 공모전 일정 및 결과 발표 등의 안내사항을 대표자에게만 전달합니다.
팀명	(단체 참가 시 표기)			총 참가 인원			명
공 동 참가자 인적사항	성 명			생년월일			연락처
	(팀장)
	(팀원)
	(팀원)
	(팀원)
작품 개요	작품제목
	작품설명 (주제, 기획의도 등)
유튜브 링크주소	※ 반드시 제출영상 유튜브에 업로드 후 링크 주소 기재
작품 형태			작품길이		초 (30초~ 60초이내)			사용장비
제출 자료	①영상물 ②참가신청서 1부 ③서약서 1부 ④개인정보 제공 및 수집․이용 동의서(1인 1부)
참가작에 사용된 이미지, 음악, 영상, 폰트 등은 저작권을 침해하지 않았음을 확인합니다. □ 확인
2025년 월 일 참가자(대표): (서명 또는 인) 인천환경공단이사장 귀하

[붙임 2]

서   약   서

참가자(대표자)   성 명 :

본인(팀)은 인천환경공단이 주최하는『인천환경이야기 숏폼 영상』공모전에

작품을 출품함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

○ 숏폼 영상 공모전 참가자 본인은 제출 작품의 저작권을 소유하고 있으며,

제출된 신청서의 모든 내용 및 문서는 사실임을 확인함.

○ 타 (영상)공모전에서 시상 또는 수상 경력이 없는 직접 촬영한 사진 또는 영상으로

제작한 순수 창작물음을 확인함.

○ 수상작에 대한 저작권 및 소유권, 지적재산권은 인천환경공단과 제출자가 공동으로 소유하며, 공모전 취지와 목적을 달성하기 위한 2차 저작물로 활용하는데 동의함.

○ 수상작은 인천환경공단 SNS채널, 인천시 온라인 채널, 전광판 등에 게시 할 수 있으며, 향후 인천환경공단이 공적인 용도로 활용하는데 동의함.

○ 공고내용 및 심사규정의 제반조건에 동의하며, 이에 따른 결과에 대해 이의를 제기하지 않겠음.

○ 출품작과 관련된 초상권, 저작권, 명예훼손 등의 문제가 발생할 경우 일체의 법적·도의적 책임은 본인(팀)에게 있음.

○ 수상 후 창작이 아닌 모방 혹은 표절 등으로 밝혀진 경우 수상은 취소되며, 상금은 반납하겠음.

2025 년      월      일

참가자(대표) :               (서명 또는 인)

인천환경공단이사장 귀하

『인천환경이야기 숏폼 영상』공모전 참가를 위한

개인정보 제공 및 수집・이용 동의서

※ 팀으로 응모 시 개인별로 1매씩 작성

■ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 이메일, 보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처	- 일정 및 결과 안내(SMS, e-mail 발송 등)에 이용 - 향후 공모전 개최 시 안내에 이용	2년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 공모전에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까? □예  □아니오

■ 법정대리인 동의서  ※ 참가자가 미성년자(만 14세 미만)인 경우 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집·이용에 동의합니다.

법정대리인 성명
법정대리인 연락처
정보주체와의 관계

☞ 미성년자의 법정대리인으로서 위의 정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까? □예 □아니오

2024 년     월     일

참가자 :              (서명 또는 인)

(참가자가 14세 미만인 경우)법정 대리인 :              (서명 또는 인)

인천환경공단이사장 귀하