[단체부문-동아리]

	2023년 제24회 청소년자원봉사대회 참가신청서 (단체부문 – 동아리)

동아리명							인원	(명) ※ 청소년연령확인(만9세~만24세) ※ 연간활동 지속적 참여한 5인~20인 이내
소 속	※ 동아리가 속한 학교명 또는 기관명						성별	남 ( )명 / 여 ( )명 ※ 동아리 명단의 인원수와 동일하게 제시
신청자 거주지역	( )시 ( )구 ※ 주민등록증상 거주지역 표시						학교(기관) 소재지	( )시 ( )구
대표 청소년 연락처	성명)						동아리 지도자 연락처	성명)
	HP)							HP)
	E-mail)							E-mail)
활동영역	□ 일손돕기활동				□ 위문활동				□ 캠페인활동
	□ 구호활동				□ 환경ㆍ시설보전활동				□ 재능나눔활동
	□ 지역사회개발활동				□ 기타( )
활동기간	※ 2021.1.1.~2023.8.31.의 활동기간 중 2021. . . ~ 2023. . . ※ 증빙서류와 기간이 동일하게 확인되어야 함
활동기간 내 봉사활동	기간			활동내용		활동장소(기관)				시간
		∼									회		시간
		∼									회		시간
		∼									회		시간
		∼									회		시간
		∼									회		시간
		∼									회		시간
	총 봉사시간 ※ 증빙서류와 시간이 동일하게 확인되어야 함									0	회	0	시간
동아리 수상경력	상의명칭) 발급기관) 수상년도)

*수상경력(서울특별시장상, 여성가족부장관상, 서울특별시교육감상 등) 작성 - 누락 시 접수되지 않을 수 있음.

추천인	성 명		직위
	소 속	기관명)
		주 소)
	연락처	HP) ☎)	E-mail)

*추천인은 봉사활동을 실제 지도한 학교․ 단체․ 기관의 지도자 또는 해당 학교 담임교사

개인

수집·이용

동의

목적

- 지원자 파악, 문자메시지 및 메일발송

- 수상자 유선연락, 문자메시지 및 메일발송, 상장발급, 소속 학교 공문발송, 활동기록 관리, 사후관리

※ 수상자 : 상장발급기관 상장 수상

항목

성명, 생년월일, 소속, 휴대전화, 지도자연락처, 거주지역, 메일주소 등

보유

이용기간

수상자 선정 후 즉시 폐기

※ 수상자 : 10년

(수상기록관리/청소년활동 진흥법 시행령 제33조제1항)

귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다.

다만, 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 경우 「2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회」참가에 있어 불이익이 있을 수 있습니다.

참가자

(대표 청소년)

□ 동의함    □ 동의하지 않음

서명)

추천인

□ 동의함    □ 동의하지 않음

서명)

법정대리인

(관계:     )

□ 동의함    □ 동의하지 않음

서명)

만 14세 미만의 경우, 법정대리인의 동의를 필요로 합니다. 만 14세 이상은 참가자의 개인정보처리 동의만 하면 됩니다.         ※ 추천인이 있을 경우 추천인의 동의 필요

상기 본인은 「2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회」에 참가하기 위하여 개인정보보호법 제15조제1항에 의거하여 서울특별시립청소년활동진흥센터가 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

『2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회』에 참가를 신청합니다.

2023.     .     .

대표청소년 :                        (서명또는인)

추천 단체  :                       학교ㆍ단체ㆍ기관장

직인

서울특별시립청소년활동진흥센터 소장 귀중

*참가신청서 1부, 활동 관련 증빙서류(신청서에 제시한 전(全)활동) 1부, 동아리 명단 1부, 개인정보 동의서 1부, 공적조서〮수기 1부를 제출하셔야 접수됩니다.

*자격기준 및 제출서류 등 유의사항을 확인하세요.

2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회 동아리명단

※ 연간 활동에 지속적으로 참여한 동아리 구성원을 중심으로 5명~20명 이내로 구성하여 작성

연번	성명	학교명 ※ 비학생(동일연령 청소년)의 경우 비학생으로 표시	학년/반	성별 (남/여)	생년월일 ※ 20000201	연락처 (휴대전화)	이메일
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2023년 제24회

서울청소년자원봉사대회 개인정보 동의

※ 동아리 제출명단과 동일해야 함

※ 만 14세 미만 법정대리인의 동의여부 필요하며, 만 14세 이상은 개인의 정보처리 동의만 작성하여도 됨

연번	성명	동의여부		서명	만 14세 미만
					보호자 성명	서명
		동의	비동의
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	2023년 제24회 청소년자원봉사대회 공적조서〮 수기 (단체부문 – 동아리)

* A4 3매 이내로 굴림체, 글씨크기 11, 줄 간격 160%으로 작성

동기 및 활동목표	* 봉사활동을 시작하게 된 동기와 봉사활동을 통해 얻고자 하는 목표 등을 구체적으로 작성
봉사활동 세부내용	* 본인의 봉사활동 내용을 중심으로 준비, 활동방법이나 과정, 활동을 통해 도움을 준 구체적 사례 등을 작성
결과 및 파급효과	* 봉사활동을 통해 생긴 결과와 주변 및 지역사회, 개인의 성장에 미친 영향이나 파급효과 등을 구체적으로 작성
향후 활동계획 등	* 앞으로의 활동계획을 중심으로 발전방향 등 작성 * 위 해당영역에 포함되지 않는 내용을 자유롭게 작성
체험수기	실제 활동한 봉사활동을 주제로 수필형식으로 작성
사진자료	활동사진은 필수사항은 아니나, 첨부할 시 실제봉사활동을 증빙할 수 있는 사진 2매 이상 포함하며 사진내용을 설명
(사진 1)		(사진 2)
사진설명		사진설명
신청서에 게재한 내용이 사실과 같음을 서약하며, 제출된 신청서와 자료에 대한 대외적인 사용에 동의합니다. 대표청소년 _____________________ (서명또는인)