<서식1>

설 계 공 모 참 가 신 청 서
※ PIN 번호		(빈칸)
대표사	사무소명		사업자 등록번호
	대표자명		생년월일
	책임자명	(대표자와 동일할 경우 빈칸)	생년월일
	전화번호	대표번호) 담당자)
	E-mail
	주 소
(국내) 공 동 응 모 사	사무소명		사업자 등록번호
	대표자명		생년월일
	책임자명	(대표자와 동일할 경우 빈칸)	생년월일
	전화번호	대표번호) 담당자)
	E-mail
	주 소
(해외) 공 동 응 모 사	사무소명		사무소 소재국가
	대표자명		생년월일
	책임자명	(대표자와 동일할 경우 빈칸)	생년월일
	전화번호	대표번호) 담당자)
	E-mail
	주 소
국립중앙의료원에서 주최하는 「국립중앙의료원 신축·이전 및 중앙감염병병원 건립 설계공모」에 공고 및 지침서를 준수하여 응모할 것을 신청합니다. (※ 참고자 수에 따라 양식을 변경하여 사용) 2023년 월 일 신청인 : (인) (대표자) 국립중앙의료원장 귀하

<서식2>

대 표 자  선 임 계

공  모  명 : 국립중앙의료원 신축·이전 및 중앙감염병병원 건립 설계공모

대표자 선임

① 사무소명 :

② 대표자명 :               (인)

상기인을 공동 응모자 전원의 합의 하에 대표자로 선임하여 국립중앙의료원에서 시행하는 위 공모전에 관한 모든 권한을 위임합니다.

2023년      월      일

공동 응모자

① 사무소명 :

② 대표자명 :               (인)

(※ 참고자 수에 따라 양식을 변경하여 사용)

국립중앙의료원장 귀하

※2인 이상 공동 응모일 경우만 제출

<서식3>

공 동 수 급 표 준 협 정 서

(※ 참고자 수에 따라 양식을 변경하여 사용)

제1조 (목적) 이 협정서는 국립중앙의료원에서 시행하는 「국립중앙의료원 신축·이전 및 중앙감염병병원 건립 설계공모」를 (                      )와 (                   )가 공동으로 응모하여 업무를 수행함에 있어, 각 업체 및 개인이 준수하여야 할 사항을 정함에 있다.

제2조 공동응모 대표업체(이하 대표업체와 같다)의 명칭, 사무소의 소재지 등은

다음과 같다.

1. 사무소명 :

2. 소 재 지 :

3. 대표자명 :

제3조 (공동응모의 구성원) 대표업체(자)를 제외한 공동응모업체(자)의 구성원은

다음과 같다.

1. 사무소명 :

2. 소 재 지 :

3. 대표자명 :

제4조 (대표업체의 권한) 대표업체는 주관기관 및 제3자에 대하여 공동응모

업체(자)의 구성원을 대표하여 문서의 제출 및 수령, 권리의 획득 및

포기 등에 관한 의사 표시 권한을 가진다.

제5조 (효력 기간) 본 협정서는 당사자 간의 서명과 동시 발표하며, 본 업체(자)

는 공모의 이행으로 종결된다. 다만, 당선작으로 결정되어 계획, 중간 및

실시설계 시에는 실시설계 종료 후 종결된다.

제6조 (의무) 공동응모업체(자) 구성원은 제1조에서 규정한 목적을 달성하기

위하여 신의를 바탕으로 성실하게 필요한 모든 지식과 기술을 활용할

것을 약속한다.

제7조 (구성원 상호간의 책임) 구성원은 과업 수행과 관련하여 제3자에게 끼친

손해 및 구성원이 다른 구성원에게 끼친 손해를 구성원 상호 간 협의

하여 배상한다.

제8조 (권리·의무의 양도제한) 구성원은 이 협정서에 의한 권리·의무를 제3자

에게 양도할 수 없다.

제9조 ① 구성원 중 대표업체가 중도에 탈퇴하거나 그 일원의 탈퇴로 응모

자격요건에 미달하게 될 경우에는 응모 작품을 제출할 수 없다.

② 구성원 중 일원이 중도 탈퇴하였을 때에는 즉시 서면으로 신고하며,

탈퇴업체(자)를 다른 업체(자)로 교체할 수 없다.

제10조 (협정서 작성 및 보관) 위와 같이 공동 응모 협정서를 체결하고

그 증거로 협정서 (   )통을 작성하여 각 통에 구성원이 기명 날인하여

각각 보관한다.

2023.      .      .

대표자

사무소명 :                    (전화번호)

소 재 지 :

대표자명 :                    (인)

공동응모업체

사무소명 :                    (전화번호)

소 재 지 :

대표자명 :                    (인)

<서식4>

서     약     서

본인(팀)은 국립중앙의료원에서 시행하는 「국립중앙의료원 신축·이전 및 중앙감염병병원 건립 설계공모」에 응모함에 있어 공모 규정 및 지침을 성실히 준수하고 서류 및 관련 증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 작성·제출하며,

만일 제출한 자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위 기재사항 등이 확인될 경우, 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2023년      월      일

대표자              (인) (대표자)

국립중앙의료원장 귀하

<서식5>

보   안   각   서

본인(팀)은 국립중앙의료원에서 시행하는 「국립중앙의료원 신축·이전 및 중앙감염병병원 건립 설계공모」에 응모함에 있어, 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

가. 본인은 본 설계 공모를 시행함에 있어 공고서 및 설계공모 지침서 상의

제반 보안사항을 철저히 이행할 것은 물론 설계 전에 설계공모 참여자

전원에 대하여 보안 교육을 실시하겠습니다.

나. 본인(팀)은 설계공모에 응모함에 있어 제공받은 자료(현황도면, 용역 보고서

등)에 대해 본 설계공모를 위하여만 사용할 것이며, 본인(팀)의 책임 하에

공동 응모자(팀) 이외에 일체 본 자료를 제공하지 않을 것을 확인합니다.

기타 용도로 사용하거나 자료를 타인에게 유출하지 않을 것을 서약하며,

보안각서를 제출합니다. 만일 이를 어기고 상기 자료를 유출한 경우에는

어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

다. 본인은 물론 본인 회사에 소속한 직원이 보안사항을 외부에 누설하여

중대한 문제를 야기시켰을 경우에는 누설자가 보안관련 법령에 따라 처벌

받음은 물론 회사에 대한 용역업의 등록 취소, 부정당업자의 공모 참가

자격 제한 등 어떠한 제재 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년      월      일

대표자              (인) (대표자)

국립중앙의료원장 귀하

<서식6>

		건 축 개 요
구 분			내 용
개 요	건축면적		㎡	층 수	지하 층, 지상 층
	건 폐 율		%	구 조
	연 면 적		㎡	최고높이	m
	용적률산정 용연면적		㎡	주요외장재
	용 적 률		%	조경면적	㎡ / %
	계획 주차대수		대 / 장애인주차 대	법정 주차대수	대 / 대
면적표	층 별		용 도	면적(㎡)	비 고
			소 계
			소 계
			소 계
			소 계
	합 계

※ 면적표는 필요 시 줄을 추가하거나 삭제할 수 있습니다. 단 최대 3페이지 이내여야 합니다.

<서식7>

		추정 예상 공사비 및 세부 내역서
구 분				공사비(단위:천 원)			비 고
				국립중앙병원	중앙감염병병원	중앙외상센터
1. 가설 공사							재료비 + 노무비 + 직접경비
2. 건축 공사	골조공사
	외장공사
	내부마감공사
3. 설비 공사	기계설비공사 (소방 포함)
	전기·통신설비공사 (소방 포함)
	신·재생에너지설비공사
4. 부대토목·조경공사
5. 그 외
직접공사비 소계
제 경 비							일반관리비, 이윤포함
부가가치세
총 공 사 비

※ 위 금액은 설계가 기준을 적용한다.

※ 공사비 세부내역서는 계획안 실현을 전제로 한다.

<서식8>

	법 규 검 토 서
법규 명 및 조항			항 목	법적 기준	적용 여부
				계획 내용

<서식9>

설계공모 응모작품 제출서
※ 접수번호 : (기재하지 말 것-신청서 제출시 문구 삭제 요망)
작 품 제 출 자	대표 업체명
	대표자(건축사)
	소 재 지		전화
「국립중앙의료원 신축·이전 및 중앙감염병병원 건립 설계공모」의 응모작품을 붙임과 같이 제출합니다. 2023. . . 신청인 (인) 국립중앙의료원장 귀하

심사위원 기피 신청

「국립중앙의료원 신축·이전 및 중앙감염병병원 건립 설계공모」설계공모 심사위원회 개최에 앞서 공정한 심사 진행을 위해 건축 설계공모 운영 지침(국토교통부 고시 제2021-872호)에 따라 심사위원 기피 신청을 받고자 하니, 지침 제12조(심사위원 선정 등) 제 6항 및 7항 내용에 해당하시는 분은 기피신청을 해주시기 바랍니다. 기피 신청 기간 내에 제출되지 않는 내용이 추후 알려질 경우, 심사는 물론이거니와 당선 이후에도 당선 취소 등 불이익이 생길 수 있음을 사전에 알려드리니 꼭 정해진 기간에 기피 신청을 해주시기 바랍니다.

기피대상

가. 위원 또는 그 배우자나 배우자이었던 사람이 심사 대상 업체의 당사자가 되거나 그 업체의 당사자와 공동 권리자 또는 공동 의무자인 경우

나. 위원이 심사 대상 업체의 당사자와 친족이거나 친족이었던 경우

다. 위원이 심사 대상인 사업의 시행으로 이해당사자(대리관계를 포함한다)가 되는 경우

라. 위원이나 위원이 속한 법인·단체 등이 심사 대상 업체의 당사자의 대리인이거나 대리인이었던 경우

마. 위원이 최근 3년 이내에 해당 심사 대상 업체에 임원 또는 직원으로 재직한 경우

바. 위원이 최근 2년 이내에 해당 심사 대상 업체와 관련된 자문, 연구, 용역(하도급을 포함한다), 감정 또는 조사를 한 경우

신청기한 : 2023. 4. 14. (금) 16:00

신청장소 : 국립중앙의료원 건축팀                                                  (담당자 구도혁 dhkoo@nmc.or.kr, 02-6288-1442)

신 청 서 : <서식10> 참조

<서식10> - 해당 시 작성

심사위원 기피 및 회피 신청서

공  모  명 : 국립중앙의료원 신축·이전 및 중앙감염병병원 건립 설계공모

기피 및 회피위원

연 번	이 름	소 속	기 타

※ 증빙자료 첨부

기피 및 회피 사유

-

2023년      월      일

제출자   업체명 :

연락처 :

직  위 :

이  름 :               (서명)

국립중앙의료원장 귀하